傳統睪丸下降固定術與腹腔鏡手術在高位隱睪患兒中的應用效果比較

胡蒸蒸，詹漢檉

(永康市婦幼保健院 小兒外科，浙江 永康 321300)

隱睪(cryptorchidism)指的是睪丸未下降至陰囊的臨床現象，包括：睪丸下降不全、睪丸異位等[1]。患兒出生后睪丸可繼續下降，但1歲以后睪丸繼續下降的幾率顯著減少[2]。高位隱睪指查體未捫及睪丸的隱睪，即睪丸位于腹腔內腎下極至腹股溝內環口上方[3]，占隱睪患兒的20%。隨著年齡的增加，隱睪病理改變逐漸加重，不僅可對患兒生育功能造成嚴重影響，甚至可發生惡變而危及患兒生命[4]，臨床多主張行手術治療，常用睪丸下降固定術、腹腔鏡手術、自體睪丸移植術等[5]。腹腔鏡手術因對患者創傷小而備受臨床醫師及患者推崇。本研究以高位隱睪患兒為研究對象，觀察腹腔鏡手術與傳統睪丸下降固定術的手術情況及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取永康市婦幼保健院小兒外科2016年1月—2019年6月收治的高位隱睪患兒98例，采用隨機數字表法將其分為對照組與觀察組各49例，分別接受傳統睪丸下降固定術治療和腹腔鏡手術治療。對照組年齡1～13歲，平均(7.52±0.84)歲；睪丸位置：內環口30例，腹腔內19例。觀察組年齡1～14歲，平均(7.68±0.92)歲，睪丸位置：內環口31例，腹腔內18例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。根據睪丸位置分為內環口亞組、腹腔內亞組，根據年齡大小分為：1～2歲亞組，>2～5歲亞組，>5歲亞組。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 選取標準 納入標準：①符合小兒高位隱睪臨床診斷標準；②年齡14歲及以下；③睪丸位置位于腹股溝內環口及以上，體表腹股溝區無法觸及；④自愿參與研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①非手術治療者；②存在鞘膜積液、疝者；③睪丸萎縮、睪丸缺如的患者；④確診或懷疑為無睪癥者。⑤年齡6個月以下，有可能睪丸自行下降者。

1.3 手術治療

1.3.1 傳統睪丸下降固定術 對照組患兒全身靜吸復合麻醉下，取仰臥位，常規消毒、鋪巾，做患側腹股溝區長4 cm斜切口/橫切口，逐層切開找到睪丸。分離精索、輸精管，充分游離精索、輸精管，切開同側陰囊皮膚，理順輸精管、精索解剖位置，自皮下將睪丸牽引至陰囊皮下，與肉膜固定三針。無法找到睪丸者，做外上斜行延長切口，探查至腹腔，找到睪丸行下降固定，以可吸收線縫合腹股溝區傷口各層。

1.3.2 腹腔鏡手術 觀察組全身靜吸復合麻醉下，患兒取仰臥位，常規消毒、鋪巾。做臍部長1 cm皮膚切口，鈍性分離入腹腔。直視下置入12 mm Trocar，以二氧化碳建立氣腹，氣腹壓維持在8～10 mmHg左右。以腹腔鏡仔細探查腹腔后，在腹腔鏡引導下，于左、右側中腹處各置入直徑5 mm Trocar一支。以分離鉗在腹腔內離斷睪丸引帶，切開精索血管及輸精管表面的腹膜，充分游離精索血管、輸精管，使睪丸無張力到達陰囊底部。于陰囊中縫外側做橫行皮膚小切口，以蚊式血管鉗在皮下與肉膜間行潛行分離，形成容納睪丸的小室。再從陰囊皮膚、肉膜進入腹腔，確認睪丸無扭轉的前提下，將睪丸拖出陰囊外。縫合精索筋膜與陰囊肉膜，以可吸收線縫合陰囊切口。拔出Trocar，以可吸收線縫合腹膜，固定切口。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療效果 參考Horasanli的療效標準判斷，優：睪丸位于陰囊中部及下部，睪丸無萎縮，血運充足；良：睪丸位于陰囊上部，睪丸無萎縮，血運充足；差：睪丸未降至陰囊或睪丸萎縮，睪丸血運不佳。以優、良例數占總例數的百分比計算優良率。

1.4.2 手術情況 觀察并記錄2組手術時間、術后住院時間、術中出血量、術后排氣時間。

1.4.3 睪丸容積 分別于術前、術后6個月，行B超測量患兒雙側睪丸大小，記錄睪丸長、寬、厚3個徑線，睪丸容積=睪丸長度×寬度×厚度×0.521。

1.4.4 免疫功能 分別于術前、術后1 d、術后4 d取清晨靜脈血3 mL，以放射免疫分析法檢測TNF-α、IL-6含量。試劑盒購自深圳晶美公司。分離外周血單個核細胞，以流式細胞術檢測T淋巴細胞亞群CD3、CD4的百分比。

1.5 統計學分析 數據輸入SAS9.3統計軟件，優良率等計數資料以例數/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。手術時間、術中出血量等計量資料以(均數±標準差)表示，對應時間點處的組間比較采用成組t檢驗。均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 觀察組優良率(95.92%)與對照組(91.84%)差異無統計學意義(χ2=0.178，P=0.673)，不同部位隱睪的患兒治療效果詳見表1。

表1 不同部位隱睪的患兒治療效果比較[n(%)]

2.2 手術情況 觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組間術后排氣時間差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 高位隱睪患兒手術情況比較

2.3 患兒睪丸容積變化 術后6個月，2組睪丸容積大于同年齡段手術前，差異有統計學意義(P<0.05)。同年齡段術前、術后6個月，2組間的睪丸容積差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 手術前后患兒睪丸容積變化情況

2.4 手術前后免疫功能指標變化 術前，2組TNF-α、IL-6含量及CD3、CD4細胞比例差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d，2組的 TNF-α、IL-6含量較術前1d顯著升高，CD3、CD4細胞比例較術前1d顯著下降；術后4 d，2組的TNF-α、IL-6含量較術后1 d顯著下降，CD3、CD4細胞比例較術后1 d顯著升高；差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術前后2組的免疫功能指標比較

3 討論

隱睪為小兒泌尿外科常見病之一，目前臨床主張采用手術治療，以減緩或阻止睪丸退變，改善并恢復患兒生育能力，預防癌變的發生[6]。傳統的開放性手術受到患兒身體發育限制，精索、腹股溝管結構不完善，手術時間長，對患兒損傷大，術后切口感染、睪丸回縮等并發癥的報道較常見[7]。腹腔鏡手術為微創技術的一種，手術切口小，美觀效果好，已成為臨床首選的治療方式。本研究中，腹腔鏡與傳統睪丸下降固定術治療高位隱睪的優良率差異無統計學意義，說明腹腔鏡手術可達到與開腹手術相同的治療效果。在手術時間、住院時間、術中出血量等手術指標的比較中，腹腔鏡組明顯短于對照組，說明腹腔鏡手術在促進隱睪患兒康復、減少創傷上優勢明顯。根據隱睪部位不同的亞分組比較中，同組比較內環口部位手術時間、住院時間、術中出血量等手術指標優于腹腔內組。組間比較，觀察組內環口亞組上述手術指標優于對照組內環口亞組，觀察組腹腔內亞組的結果與內環口亞組類似。這說明隱睪部位對手術指標有明顯影響。這可能與內環口部位較腹腔內部位隱睪淺，無須切開內環口腹膜、將睪丸牽入腹腔等處理，操作更簡單，對患者損傷更小有關。

腹腔鏡手術多采用2～4孔操作法，其中一個切口位于肚臍上，可避免術后腹部遺留長條狀疤痕[8]。且隨著腹腔鏡技術的不斷進步，患者剖腹痛苦大大減小，恢復期明顯縮短[9]。我們采用腹腔鏡手術治療隱睪患兒過程中，麻醉后對患兒再次進行查體，對陰囊、腹股溝區進行觸診，進一步明確診斷，避免手術探查帶來的創傷。由于小兒腹壁較薄，手術操作動作需輕柔，器械選擇小兒專用的輕便塑料Trocar，放置Trocar時應避免過度用力，防止損傷腸管。氣腹壓力應以可滿足手術操作空間的前提下，盡量維持較低的氣腹壓力。術中通過腹腔鏡的放大作用，可在直視下觀察高位隱睪，患兒精索、輸精管、睪丸組織、內環口等，便于選擇下一步的手術方案。在手術操作中，游離精索、輸精管時，因電刀的電熱效應可使血管發生痙攣，或形成血栓，影響睪丸的血供，應盡量避免使用電刀[10]。

有研究顯示[11]，睪丸的生精能力、生精細胞功能可通過睪丸容積來推算，而睪丸容積大小主要由睪丸曲細精管的數量及體積決定，約占睪丸總容積的80%。故可根據測量睪丸容積估算睪丸內曲精管的發育狀況。由于不同年齡段小兒睪丸發育程度不同，我們根據男性性激素水平及睪丸生殖細胞的發展、變化為基準[12]，選擇男性血清睪酮3次濃度高峰期作為年齡分段，來觀察相同年齡段內睪丸體積變化情況。本研究中，通過對隱睪患兒術后隨訪觀察，患睪睪丸容積術后6月均較術前有所增加，但組間差異無統計學意義。考慮可能與下述原因有關：2種術式均可牽扯損傷血管、筋膜，使血供中段或減少。術前睪丸的發育已經受到損害，隨訪時間較短，患睪功能未完全恢復。1～2歲進行手術的患者，術前和術后6個月的睪丸容積有顯著差異，而2歲之后的患者，術前及術后睪丸容積的差異減少，提示無論腹腔鏡手術或傳統開放手術，最佳手術時機為1～2歲。

有報道顯示[13]，隱睪手術作為一種創傷應激源，可影響患兒免疫系統功能。而小兒免疫功能的改變與創傷程度、年齡等均存在相關性，手術創傷時機體可出現淋巴細胞、中性粒細胞趨化性減少，自然殺傷細胞減少及遲發性過敏反應減弱等現象。故我們觀察了2組血清TNF-α、IL-6及T細胞亞群CD3、CD4的百分比情況，以評估2種術式對患兒免疫功能的改善作用。TNF-α、IL-6為臨床常用的反應急性免疫反應的介質，也是組織損傷的早期、敏感標記物，升高程度與手術創傷及伴隨損害呈正相關，與后繼的并發癥、手術時間長短也存在相關性。有研究顯示[14]，手術創傷后巨噬細胞合成釋放TNF-α急劇增加，血清中可見升高，而本研究中術前、術后未見明顯改變。術后1 d，IL-6明顯高于術前，術后4 d逐漸恢復至術前水平，各時間點觀察組IL-6值均低于對照組，這與Arena等[15]的報道結論一致。對照組術后TNF-α、IL-6處于較高水平，說明腹腔鏡手術對小兒術后急性期免疫抑制作用明顯低于開放性手術。

小兒免疫系統功能尚未發育完善，足月新生兒外周血中T細胞絕對計數已達成人水平，以CD4細胞數居多，一般在6個月時CD4輔助功能接近正常。T細胞亞群為反映機體免疫調節功能的重要指標之一，多項報道顯示[16-18]，開放性手術創傷及腹腔鏡術后患者的T淋巴細胞免疫功能均受到影響。在小兒中可表現為T細胞增殖減弱，CD3、CD4含量減少。本研究中觀察組手術后患兒CD3、CD4較對照組高，說明腹腔鏡術后1 d T細胞增殖明顯弱于術前，但術后4 d逐漸恢復至術前水平。對照組術后仍處于較低水平，說明腹腔鏡手術對患兒T細胞增殖無明顯影響，而開放性手術對T淋巴細胞增殖具有抑制作用。這與Choi等[19]的文獻報道結論一致。

綜上所述，腹腔鏡手術治療小兒高位隱睪，臨床效果與傳統睪丸下降固定術相似，但手術時間、住院時間更短，術后急性免疫抑制作用更弱。