常見非結核分枝桿菌肺病的MSCT表現

王安龍，司馬斌，保春華，張洪濤，邱小偉

(浙江省中西醫結合醫院 放射科，浙江 杭州 310003)

非結核分枝桿菌(NTM) 是除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。NTM引起的肺部病變稱為非結核分枝桿菌肺病(nontuberculousmycobacteria-pulmonary disease, NTM-PD)是分枝桿菌感染中的一個重要組成部分，NTM-PD的臨床癥狀和影像學表現與肺結核極為相似，容易誤診而延誤治療。引起NTM-PD的常見菌種有胞內分枝桿菌、鳥分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌[1]，本研究對137例經實驗室檢查證實的常見NTM-PD的多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)資料進行分析總結，旨在提高對常見菌種NTM-PD影像表現的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2018年12月經浙江省中西醫結合醫院結核實驗室BACTEC MGIT 90快速全自動分枝桿菌培養檢測系統檢測確診，并行多層螺旋CT掃描的137例NTM-PD患者，NTM-PD的診斷標準參照專家共識[2]。其中38例為胞內分枝桿菌肺病，男19例、女19例，平均年齡(64.7±7.9)歲；44例為鳥分枝桿菌肺病，男26例、女18例，平均年齡(55.2±16.5)歲；28例為膿腫分枝桿菌肺病，男18例、女10例，平均年齡(58.9±15.6)歲；27例為堪薩斯分枝桿菌肺病，男13例、女14例，平均年齡(47.7±17.5)歲。

1.2 MSCT檢查方法 采用美國GE公司16層螺旋CT掃描儀，準直器寬度16 mm×1.25 mm，螺距1.375∶1，管電壓120 kV，管電流250 mA。掃描前對患者進行屏氣訓練，掃描時囑患者在平靜呼吸下屏氣，掃描范圍自肺尖至肋膈角下緣。將原始數據重建為1 mm層厚、1 mm層間距的圖像，以肺窗(窗寬1 000 HU～1 500 HU，窗位-500 HU～-600 HU)和縱隔窗(窗寬300 HU～350 HU，窗位35 HU～50 HU)進行觀察。

1.3 MSCT圖像分析 將全肺劃分為6個分區，分別為右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉前段和尖后段、左肺上葉上舌段和下舌段、左肺下葉。納入評估的CT征象有：小葉中心結節(樹芽征)、肺小葉實變、肺段及肺大葉實變、空洞(記錄病灶所在肺葉)、支氣管擴張(記錄病灶所在肺葉)、病灶內鈣化灶、肺不張、肺氣腫、肺大皰、肺損毀、縱隔肺門淋巴結腫大(氣管隆突下淋巴結直徑≥1.5 cm，其他縱隔內淋巴結直徑≥1.0 cm)、淋巴結鈣化、胸腔積液、胸膜增厚。由3名從事胸部影像診斷工作且有5年以上工作經驗的主治醫師分別閱片，經討論取得一致意見并記錄。

1.4 統計學處理 采用SPSS18.0軟件系統，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT征象比較 4個菌種組間的小葉中心結節(樹芽征)、支氣管擴張、空洞、胸膜增厚和肺內鈣化灶CT征象比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。胞內分枝桿菌組小葉中心結節(樹芽征)、支氣管擴張、胸膜增厚及肺內鈣化灶較另外3組多，差異有統計學意義(P<0.05)。鳥分枝桿菌組與膿腫分枝桿菌組的支氣管擴張、胸膜增厚、肺內鈣化灶CT征象比例比較，差異均無統計學意義(χ2=0.087、1.328、0.051，P>0.05)。胞內分枝桿菌組、鳥分枝桿菌組和膿腫分枝桿菌組中空洞征象比例比較，差異無統計學意義(χ2=0.710，P=0.701)。堪薩斯分枝桿菌組空洞征象比例高于另外3組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。典型CT征象見圖1。

A:男，59歲，胞內分枝桿菌肺病，左肺上葉空洞；B:男，59歲，胞內分枝桿菌肺病，小葉中心結節(樹芽征)；C:女，59歲，胞內分枝桿菌肺病，右肺中葉支氣管擴張，右肺下葉小葉中心結節；D:女，66歲，鳥分枝桿菌肺病，右肺上葉支氣管擴張伴多發小葉中心結節(樹芽征)；E:男，79歲，膿腫分枝桿菌肺病，兩肺多發支氣管擴張伴小葉中心結節(樹芽征)；F:男，50歲，堪薩斯分枝桿菌肺病，右肺上葉薄壁空洞。 圖1 典型常見菌種非結核分枝桿菌肺病MSCT圖

表1 常見菌種非結核分枝桿菌肺病MSCT征象比較 [n(%)]

2.2 支氣管擴張比較 4個菌種組間6個分區內支氣管擴張比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05) ，見表2。胞內分枝桿菌組與鳥分枝桿菌組支氣管擴張比例比較，右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉前段和尖后段、左肺上葉上舌段和下舌段、左肺下葉差異均有統計學意義(χ2=6.643、7.829、7.053、5.552、16.481，P<0.05)。胞內分枝桿菌組與堪薩斯分枝桿菌組支氣管擴張比例比較，右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉前段和尖后段、左肺上葉上舌段和下舌段、左肺下葉差異均有統計學意義(χ2=9.491、18.741、8.693、6.682、13.273、5.741，P<0.05)。鳥分枝桿菌組與膿腫分枝桿菌組支氣管擴張比例比較，左肺上葉前段和尖后段差異有統計學意義(χ2=6.256，P<0.05)。鳥分枝桿菌組與堪薩斯分枝桿菌組支氣管擴張比例比較，右肺上葉、右肺中葉差異均有統計學意義(χ2=7.413、6.214、P<0.05)。膿腫分組桿菌組與堪薩斯分枝桿菌組支氣管擴張比例比較，右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉前段和尖后段、左肺上葉上舌段和下舌段差異均有統計學意義(χ2=5.256、10.202、6.211、6.211，P<0.05)。

表2 常見菌種非結核分枝桿菌肺病支氣管擴張分布情況比較 [n(%)]

2.3 空洞比較 4個菌種組間右肺上葉的空洞比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)。堪薩斯分枝桿菌組的空洞更多見于右肺上葉、左肺上葉前段和尖后段，且堪薩斯分枝桿菌組右肺上葉的空洞發生比例均高于胞內分枝桿菌組、鳥分枝桿菌組與膿腫分枝桿菌，差異均有統計學意義(χ2=9.521、8.825、11.352，P<0.05)。見表3。

表3 常見菌種非結核分枝桿菌肺病空洞分布情況比較 [n(%)]

3 討論

近年來，非結核分枝桿菌病呈快速增長趨勢，其發病率和患病率在一些國家和地區甚至超過了結核病[3]，成為威脅人類健康的重要公共衛生問題。我國歷次結核病流行病學調查資料顯示[4]，非結核分枝桿菌病分離率從1990年的4.9%升至2000年的11.1%，2010年為22.9%，我國非結核分枝桿菌病呈明顯上升的態勢。

既往文獻多為NTM-PD與肺結核的對照研究，總結出NTM-PD有如下特點：NTM-PD感染較繼發性肺結核雙肺分布更為廣泛，多累及右肺中葉和左肺上葉上舌段和下舌段，支氣管擴張、薄壁空洞伴同肺葉肺段衛星病灶多提示NTM感染[5-6]。上述影像學特點為各菌種NTM-PD CT征象的疊加，并沒有按照菌種分型對CT征象進行總結。不同菌種NTM-PD的治療方法和療程有所不同，故總結各菌種間NTM-PD CT征象的發生率和發病部位的差別，有助于為早期區分菌種、實現針對性治療提供影像學依據。

本研究結果顯示，胞內分枝桿菌組、鳥分枝桿菌組、膿腫分枝桿菌與堪薩斯分枝桿菌組組間CT征象有很大程度的重疊，在肺小葉實變、肺段及肺大葉實變、肺不張、肺氣腫、肺大皰、肺損毀、縱隔肺門淋巴結腫大、淋巴結鈣化、胸腔積液等CT征象在4組之間差別無統計學意義。肺小葉實變是4個菌種組中常見的CT征象，其病理多表現為淋巴細胞、巨噬細胞浸潤和干酪樣壞死為主的滲出性反應，干酪樣壞死的程度和范圍相對較低。代表干酪性肺炎的肺段及肺大葉實變在4個菌種組中均少見，可能與非結核分枝桿菌毒力較弱有關。肺不張、肺氣腫、肺大皰、肺損毀、縱隔肺門淋巴結腫大、淋巴結鈣化、胸腔積液等CT征象在4個菌種組均少見。

另外，本研究結果顯示，小葉中心結節(樹芽征)、支氣管擴張、空洞、胸膜增厚及肺內鈣化灶5個CT征象在4個菌種組間存在有統計學意義的差異。小葉中心結節(樹芽征)在胞內分枝桿菌組中最常見，其次為鳥分枝桿菌組及膿腫分枝桿菌組，在堪薩斯分枝桿菌組中出現最少。小葉中心結節(樹芽征)的形成是由細支氣管腔內存在壞死組織及(或)小葉內散在肉芽腫所致，同時反映了支氣管及支氣管周圍炎癥。

在胞內分枝桿菌組中，支氣管擴張CT征象的發生率僅次于小葉中心結節。鳥分枝桿菌組及膿腫分枝桿菌組中支氣管擴張出現的比例差異無統計學意義。堪薩斯分枝桿菌組出現支氣管擴張最少。NTM-PD支氣管擴張的主要病理特征為肉芽腫侵犯大氣道和細支氣管使其管腔狹窄，侵犯氣道肌肉層使其肌層斷裂，導致支氣管擴張[7]。

空洞是4個菌種組中常見的CT征象，空洞是由支氣管壁及周圍炎癥形成結節，管壁潰瘍壞死后，壞死物經支氣管排出后形成。胞內分枝桿菌組、鳥分枝桿菌組和膿腫分枝桿菌組中出現空洞的比例差異無統計學意義。堪薩斯分枝桿菌組出現空洞的比例要明顯高于其他3組，而且空洞更多見于右肺上葉。不同菌種組中空洞的好發部位有其特征性，空洞的發生部位對判斷各菌種有一定意義。

胸膜增厚及肺內鈣化灶好發生在胞內分枝組內，可能原因為胞內分枝桿菌屬于引起肺部疾病的緩慢生長非結核分枝桿菌種類[8]，病程遷延，容易引起胸膜增厚及肺內病灶的鈣化。

綜上所述，胞內分枝桿菌肺病雙肺常同時出現多種CT征象，且病灶多呈廣泛分布；堪薩斯分枝桿菌肺病肺內出現的CT征象相對較單一，空洞常出現在右肺上葉是其特征性表現；鳥分枝桿菌肺病與膿腫分枝桿菌肺病的CT征象及病灶范圍介于前兩者之間。不同的CT征象及好發部位對于鑒別診斷不同菌種NTM-PD有重要意義。