家屬介入社會認知交互訓練對精神分裂癥患者自尊和應對方式的影響

王永平，章秋萍，劉書陪，應 通，何香娟

(杭州市第七人民醫院 精神二科，浙江 杭州 310013)

精神分裂癥是一種重癥精神病，患者愈后普遍存在自尊水平低、應對方式不積極等狀態[1]，嚴重影響患者心理及社會功能的康復。有研究指出[2]，影響精神分裂癥患者康復的因素中家庭照顧占首位，家屬在患者住院期間主動介入和參與對患者有利的康復活動，更有利于患者的康復。社會認知交互訓練(social cognition and interaction training，SCIT)旨在通過改善社會認知來改善精神分裂癥的社會功能[3]，前期研究[4]證實SCIT在精神分裂癥患者的社會功能康復上是一種可行的方法，但在某種程度上忽略了訓練所處的社會環境。本研究分析家屬介入的SCIT對精神分裂癥患者自尊及應對方式的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1月—2018年3月由家屬陪同入住杭州市第七人民醫院的精神分裂癥患者60例，其中男30例，女30例。患者入組標準：(1)符合《精神障礙診斷與統計手冊》[5]精神分裂癥診斷標準；使用二代非典型抗精神病藥物治療；(2)精神癥狀基本緩解(陽性與陰性癥狀量表總分<80分，其中P1、P2、P3、N1、N4、N6、G5、G9均同時<3分)；(3)年齡15～30歲；(4)初中以上文化程度；(5)韋氏智力測驗>80分；(6)入院前與家屬共同生活至少1年以上；(7)未婚或離異。患者排除標準：(1)既往有癲癇等神經系統疾病或其他嚴重軀體疾病、有物質濫用及藥物依賴史者、有嚴重自殺傾向者；(2)使用一代典型抗精神病藥物者；(3)已婚。家屬入組標準：韋氏智力測驗>80分，能夠保證每次訓練時間、按時完成家庭任務；排除標準：既往有癲癇等神經系統疾病或其他嚴重軀體疾病、有物質濫用及藥物依賴史者、有嚴重自殺傾向者。患者及家屬均簽署知情同意書，自愿接受治療。

60例緩解期精神分裂癥患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組患者：男18例，女12例，平均年齡(16.4±9.7)歲，平均病程(3.7±2.9)年，平均受教育年限(10.31±3.20)年；對照組患者家屬：父親12例，母親18例；平均年齡(41.22±6.51)歲；初中及以上文化25例，小學文化5例。觀察組患者：男20例，女10例，平均年齡(17.1±8.5)歲，平均病程(3.8±2.3)年，平均受教育年限(10.28±3.31)年；觀察組患者家屬：父親16例，母親14例；平均年齡(41.60±6.48)歲；初中及以上文化27例，小學文化3例。2組患者、患者家屬一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 臨床處理 所有入組患者均接受精神科常規治療，包括抗精神病藥物治療、常規護理、健康宣教、常規的工娛治療，對照組的患者以及觀察組中的患者和家屬給予規范統一的SCIT訓練，2組均予布置家庭作業，對照組中家屬只進行常規的健康宣教，不進行SCIT干預，不參加家庭作業，觀察組的家庭作業則要求由家屬參與共同完成。每組各配備2名主管護師，訓練課程嚴格依照《社會認知交互訓練手冊》[6]的操作要求完成。

1.3 SCIT干預

1.3.1 干預人員的培訓 確保訓練基礎質量和同質化要求：(1)課題組成員具有國家二級心理咨詢師資質；(2)對課題組成員進行SCIT技術培訓；(3)對研究中所用到的量表進行培訓和一致性驗證。

1.3.2 成立干預小組 對照組由8～10名患者組成閉合式小組；觀察組由4～5對患者和家屬組成閉合式小組。

1.3.3 干預方式 以小組互動形式開展團體輔導。課程時間為4周，每周3節課，每節1.5小時，共12節課。主要分為3個階段，每階段需4節課完成。具體操作：(1)識別情緒階段：①學習內容包括情緒定義、情緒猜測與模仿訓練,心理理論任務訓練；②學習方式上，干預者采用自我聚焦技術，引導小組成員對情緒進行探索并加以識別，從中引出情緒的定義；采用頭腦風暴的方式討論、總結出社會環境中常見的8種情緒(高興、憤怒、恐懼、羞愧、厭惡、猜疑、悲傷、驚訝)，觀察不同情緒下的面部表情圖，小組成員通過總結面部特征制作個性化的情緒海報，鼓勵小組成員對不同的表情進行模仿；隨著課程的進展，干預者帶領小組成員觀看有關情緒的社交視頻，指出情緒在社交中的作用，將社會認知的概念與小組成員的經歷聯系起來；干預者采取自我暴露技術不斷地列舉生活實例，由小組成員描述遇到同樣情況時的情緒感受，逐步改善小組成員因自我暴露帶來的不適感，提高小組成員的情緒識別能力及心理理論，教會小組成員“換位思考”能力。(2)情境識別階段： ①學習內容包括識別社交中的“草率定論”，學習從內部、外部及環境因素3個維度對事件進行猜測，區分事實和猜測；②學習方式上，干預者帶領小組成員觀看社交過程中有關“草率定論”的視頻，引導成員各抒己見，討論出草率所帶來的不良社交結果；設置場景演習社交事件，在角色扮演中讓小組成員識別不同的社會情境，結合面部表情、聲調、行為表現等生動描繪3種基本歸因模式，學會對負面事件做出多種猜測，并運用1～10分的刻度標識為自己猜測的準確度做出信心估算；通過觀看有關“事實與猜測”的圖片及視頻，成員間相互討論達成共識，概括出“事實”和“猜測”的特征，學習以事實為依據做出相對客觀的判斷；通過“是與否”的20問游戲，帶領小組成員收集更多的信息，縮小猜測范圍，利用新的信息來完善對社會情境所做的解釋。(3)結束和檢驗階段：借鑒了認知行為療法中的功能障礙性思維記錄技術，小組成員分享負性的社交事件，體會負性事件帶給自己的想法及感受，全體成員進行結構式的討論，對事件重新進行剖析，提出自己的想法，對不同的猜測與感受之間的關系進行梳理，檢測出不恰當猜測，提出下一步行為策略和行動方案，解決生活中的社交難題。

1.4 量表評定和方法 2組分別在入組和治療結束6個月末采取盲法的形式，由參與量表一致性培訓但不參與團體干預的醫生進行量表評定。(1)一般情況調查表：調查表由課題組成員自行設計，包括性別、年齡、婚姻、文化程度、病程等；(2)家庭環境量表(family environment scale-Chinese version，FES-CV)[7]：采用該量表第3版，量表由費立鵬等修訂編制，包含親密度、情感表達、矛盾性、獨立性、成功性、知識性、娛樂性、道德宗教觀、組織性、控制性10個分量表，分別評價10個不同的家庭社會和環境特征，每個分量表包含10個是非題，答“是”計1分，答“否”計2分，最后計算各量表得分，得分越高，該項家庭環境得分越強。量表Cronbach’s α系數為0.937，重測系數為0.532；(3)自尊量表(self-esteem scale，SES)[7]：該量表由Rosenberg編制，共10個條目，每個條目采取4級評分，1～4分分別表示非常符合、符合、不符合、很不符合。量表總分10～40分，分值越高，自尊程度越高。該量表Cronbach’s α系數為0.83，重測系數為0.76；(4)簡易應對方式量表(simplified coping style questionnaire, SCSQ)[7]：該量表由解亞寧編制，共20個條目，由積極應對和消極應對兩個分量表組成。積極應對由12個條目組成，反映積極應對的特點，消極應對由8個條目組成，反映消極應對的特點。每個條目采取4級評分，0～3分分別表示不采用、偶爾采用、有時采用、經常采用。積極應對分量表Cronbach’s α系數為0.89，消極應對分量表Cronbach’s α系數為0.78，重測系數為0.89。

1.5 統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后FES-CV評分比較 2組患者干預前FES-CV各分量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后6個月，觀察組在親密度、成功性、獨立性、知識性、娛樂性、情感表達分量表的評分高于干預前，亦高于對照組，在矛盾性、控制性分量表的評分低于干預前，亦低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 干預前后SES評分比較 干預前，對照組SES評分為(21.53±3.37)分，觀察組(22.53±2.87)分，2組差異無統計學意義(P>0.05)；干預后6個月，觀察組SES評分為(25.9±2.89)分，對照組為(22.10±3.64)分，2組均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.3 干預前后SCSQ評分比較 2組患者干預前SCSQ比較，積極應對總分、消極應對總分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后6個月，觀察組的SCSQ積極應對總分高于干預前，亦高于對照組(P<0.01)，消極應對總分顯著低于干預前，亦低于對照組(P<0.01)，差異具有統計學意義，見表2。

表1 干預前、后2組患者FES-CV評分比較分)

表2 干預前、后2組患者SCSQ評分比較分)

3 討論

緩解期精神分裂癥患者的社會功能水平偏低，在家庭中主要表現為家庭成員之間的情感交流不足，親密度下降，成員的相對獨立性較差，導致家庭矛盾增多，家庭環境差[8]，而良好的家庭環境對患者及家屬的社會功能和健康的心理狀態有極大的影響[9]。本研究結果顯示，干預后6個月觀察組家庭環境量表中親密度、情感表達、獨立性、知識性、成功性、娛樂性量表分高于對照組也高于干預前，矛盾性、控制性量表分低于對照組，也低于干預前，說明家屬介入的SCIT能夠改善精神分裂癥患者的家庭環境，與馬曉倩等[10]的研究結果一致。家屬介入的SCIT將患者和家屬作為一個整體進行干預，幫助患者和家屬搭建系統的社會認知理論框架，注重家庭氣氛的培養，提醒彼此“設身處地、換位思考”，減少交往時的矛盾；教會患者在與家屬的交往過程中，學習獨立思考并對自己的猜測進行信心評估，提高小組成員的元認知能力，減少家屬因過分擔心而對患者的高度關注和控制，緩解患者與家屬之間的壓力，改善互動方式，重建家庭結構，減少不必要的家庭矛盾，改善家庭環境。

自尊是個體對自己總體的情感性評價，社會支持是個體自尊的主要來源之一，也是個體自尊得以維持的重要基礎，而低自尊是康復期精神分裂癥患者的主要心理問題之一[11]，需要尋找有效的干預方法，提高患者的自尊水平，更需要促進公眾改變對精神分裂癥患者的認知態度，而與精神分裂癥患者接觸最頻繁的“公眾”，則是患者家屬。本研究結果顯示，干預后6個月觀察組自尊水平高于對照組，也高于干預前，說明家屬介入SCIT能夠提高患者的自尊水平。家屬參與SCIT干預，使患者重新體會到來自家庭的支持，提高患者內在的安全感，更有力量面對疾病，提高自信和自尊；干預過程同時轉變家屬對待患者、對待疾病的態度，教會家屬關注患者的情感需求，給予患者更多的人文關懷，使患者在社交過程中首先得到家屬的理解，人格得到尊重，從社交的角度改善精神分裂癥患者自卑、封閉的行為方式，家屬作為支撐力量鼓勵其以正確的態度去看待事物，減輕負面情緒，提高精神分裂患者自尊水平。

應對方式是個體面對挫折或壓力時所采用的認知和行為方式，積極的應對方式有利于身心健康，消極的應對方式不利于身心健康。康復期的精神分裂癥患者也渴望具有良好的應對能力，回歸社會[12]。本研究結果顯示，干預后6個月觀察組積極應對水平高于對照組，也高于干預前；消極應對水平低于對照組，也低于干預前，說明家屬介入SCIT能夠改善患者的應對能力。研究證實[13]，SCIT技術是一項有效的社會技能康復項目，主要目的是改善患者的社會功能，但由于在日常生活中練習機會不足，患者的思維障礙不能得到較好的調整，可能不會持久地維持社會功能。為此，家庭作業環節是鞏固SCIT學習效果非常重要的部分。有研究顯示[14-15]，如果給患者布置家庭作業并且能夠很好地完成，則顯著提高患者的訓練效果，讓家屬參與一起訓練，能更好地幫助患者完成家庭作業，更有利于所學技能的日常化，提高并維持患者的應對能力。本研究中，干預后6個月觀察組積極應對分值高于對照組，而消極應對分值低于對照組，這可能是因為家屬作為長期穩定的訓練伙伴，反復的陽性強化法起到督促訓練、復習鞏固的作用，保持了患者的應對能力延續提升。

綜上所述，家屬介入SCIT的干預方式充分體現了新型康復護理理念，對患者和家屬進行同步化SCIT干預，能顯著改善精神分裂癥患者的家庭環境，提高患者的自尊水平，更顯著改善患者的應對方式。本次研究由于樣本量有限，患者家屬基本都是患者的父母，未考慮到其他家庭成員可能對患者的影響，有待于今后研究進一步證實。