基于SFA模式的靜脈自控鎮痛對老年腹腔鏡肝癌切除術后的效果觀察

王華

原發性肝癌系好發于老年人的消化系統惡性腫瘤，患者可表現為食欲缺乏、消瘦無力、肝區疼痛，腹腔鏡肝癌切除術是治療老年肝癌的常用術式[1]，但老年患者因全身功能減退、對手術耐受性較差，術后患者可存在不同程度的肝區疼痛，影響患者睡眠質量[2]。靜脈自控鎮痛是臨床常見的術后鎮痛干預方案[3]，通過聯合使用地佐辛、舒芬太尼、昂丹司瓊等鎮痛劑，可有效緩解患者疼痛；但因其無法引導患者積極配合疾病治療，干預后患者仍存在一定程度的肝區疼痛及睡眠障礙，術后疼痛可影響免疫功能。聚焦解決模式(Solution Focused Approach，SFA)強調從患者出發、針對性解決影響患者康復的因素，應用于急性心肌梗死患者可提高患者健康認知水平、改善患者預后[4]，但目前SFA模式應用于老年腹腔鏡肝癌切除術后肝區疼痛患者的相關研究報道較少。基于此，我院選取老年腹腔鏡肝癌切除術后肝區疼痛患者開展SFA干預的臨床效果研究，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年11月我院老年腹腔鏡肝癌切除術后肝區疼痛患者130例，按照隨機數字表分為對照組(65例)和研究組(65例)。對照組中，男36例，女29例；年齡66～79歲，平均年齡(71.63±3.94)歲；Child肝功能分級：A級44例，B級21例；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI(24.39±1.48)kg/m2。研究組中，男31例，女34例；年齡65～78歲，平均年齡(71.87±3.59)歲；Child肝功能分級：A級47例，B級18例；BMI 22～27 kg/m2，平均BMI(24.52±1.53)kg/m2。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》肝癌診斷標準[5]，且經病理確診；符合腹腔鏡肝癌切除術手術指征；伴有不同程度睡眠障礙。排除標準：伴有腹水或肝內轉移；伴有功能障礙；脫落病例。

1.2 治療方法 兩組患者均擇期行老年腹腔鏡肝癌切除術。術后予以生命體征監測、常規營養支持、體位干預、出院指導、功能康復訓練等常規干預。兩組患者均干預1周。

對照組術后給予靜脈自控鎮痛：選用地佐辛(揚子江藥業集團有限公司；國藥準字H20080329；規格：1 mL∶5 mg)0.2 mg/kg聯合舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20054172；規格：2 mL∶100 μg)1 μg/kg聯合昂丹司瓊(Glaxo Operations UK Limite；批準文號：X20010124；規格：4 mg/2 mL/支)8 mg與質量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液100 mL稀釋，泵速設置為2 mL/h，鎮痛劑量設置為0.5 mL/按壓，鎖定時間設置為15 min。

研究組在對照組的基礎上增加SFA管理。①成立SFA小組：選拔專業過硬的護士5名、醫師2名，學習SFA干預理念及操作方法，制定SFA干預方案。②開展SFA干預。搜集信息：經PSQI量表評估患者睡眠質量，針對患者睡眠質量，采取一對一面對面交流方式，搜集影響患者睡眠質量的可能因素，引導患者積極傾訴內心危機問題，以明確SFA干預重點內容。構建可行性目標：整理預期解決方法，引導患者積極配合醫護工作。構建可行性行動：采用短視頻、圖片、宣傳手冊等多種形式為患者介紹手術的必要性、術后肝區疼痛的產生原因、應對措施、睡眠障礙，引導患者采取較為積極的方式面對肝區疼痛及睡眠障礙；采用紅藍光照射、針灸等方式來改善患者微循環，減緩疼痛；開展瑜伽、正念呼吸、正念訓練等活動量小的訓練以舒緩患者情緒，積極組織聽歌猜曲、成語接龍等互動性游戲；睡前室內避免使用空氣清新劑、蚊香、禁止吸煙從而減輕血管痙攣。加強及時反饋：每日詢問患者疼痛程度及睡眠質量，囑患者每日以日記的形式記錄自身狀況，積極評價患者的努力。

1.3 觀察指標 ①疼痛評分評價標準[6]：分別于干預前(術后1 d末)、干預3 d末、干預1周末經視覺疼痛量表(VAS)評價，總分為10分，評分與疼痛程度正相關。②睡眠質量評價標準[7]：分別于干預前、干預3 d末、干預1周末經匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表從入睡時間(3分)、睡眠時間(3分)、夜醒次數(3分)、睡眠深度(3分)四個方面評價，評分與睡眠質量負相關。③免疫功能評價標準：分別于干預前、干預3 d末、干預1周末經流式細胞術(廠商：上海達邁生物)檢測患者CD4+T細胞、CD8+T細胞比例并計算CD4+/CD8+。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，其中計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后VAS評分比較 干預前兩組患者VAS評分差異無統計學意義(P＞0.05)；干預3 d末、干預1周末兩組患者VAS評分均較干預前顯著降低(P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預前后PSQI評分比較 干預前兩組患者入睡時間、睡眠時間、夜醒次數、睡眠深度四個維度評分差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預3 d末、干預1周末兩組患者入睡時間、睡眠時間、夜醒次數、睡眠深度四個維度評分均較干預前顯著降低 (P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者干預前后免疫功能比較 干預前兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異均無統計 學意義(P＞0.05)。干預3 d末、干預1周末兩組患者CD4+、CD4+/CD8+均較干預前顯著升高(P＜0.05)，且研究組顯著高于對照組(P＜0.001)；干預3 d末、干預1周末兩組患者CD8+均較干預前顯著降低(P＜0.05)，且研究組顯著低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者干預前后VAS 評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預前后VAS 評分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與同組干預前比較，bP＜0.05。

組別 例數 干預前 干預3 d末 干預1周末對照組 65 6.65±1.63 3.21±1.22a 2.65±0.74b研究組 65 6.87±1.42 2.67±0.98a 1.78±0.53b t值 -0.820 2.782 7.706 P值 0.414 0.006 ＜0.001?

表2 兩組患者干預前后PSQI評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預前后PSQI評分比較(±s) 單位：分

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與同組干預前比較，bP＜0.05。

?組別 例數 入睡時間 睡眠時間干預前 干預3 d末 干預1周末 干預前 干預3 d末 干預1周末對照組 65 2.25±0.47 1.97±0.36a 1.46±0.32b 2.53±0.41 1.94±0.47a 1.46±0.38b研究組 65 2.21±0.49 1.63±0.41a 1.09±0.25b 2.49±0.48 1.62±0.29a 1.27±0.31b t值 0.475 5.024 7.346 0.511 4.672 3.124 P值 0.636 ＜0.001 ＜0.001 0.610 ＜0.001 ＜0.002組別 例數 夜醒次數 睡眠深度干預前 干預3 d末 干預1周末 干預前 干預3 d末 干預1周末對照組 65 2.66±0.28 1.84±0.33a 1.35±0.42 2.49±0.43 2.01±0.36a 1.37±0.42b研究組 65 2.69±0.21 1.52±0.25a 1.06±0.37 2.44±0.38 1.54±0.27a 1.02±0.26b t值 -0.691 6.232 4.177 0.702 8.421 5.713 P值 0.491 ＜0.001 ＜0.001 0.484 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者干預前后免疫功能比較(±s)

表3 兩組患者干預前后免疫功能比較(±s)

注：與同組干預前比較，aP＜0.05；與同組干預前比較，bP＜0.05。

組別 例數 CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+干預前 干預3 d末 干預1周末 干預前 干預3 d末 干預1周末 干預前 干預3 d末 干預1周末對照組 65 28.14±3.48 29.23±3.69a 30.56±4.27b 29.54±3.46 27.83±3.95a 25.61±2.30b 0.95±0.06 1.05±0.13a 1.19±0.22b研究組 65 28.23±3.56 32.65±3.57a 36.64±4.13b 29.32±3.51 25.36±3.14a 24.58±2.94b 0.96±0.07 1.29±0.16a 1.49±0.25b t值 -0.146 -5.370 -8.252 0.360 3.946 2.225 -0.874 -9.386 -7.263 P值 0.884 ＜0.001 ＜0.001 0.720 ＜0.001 ＜0.028 0.384 ＜0.001 ＜0.001?

3 討論

腹腔鏡肝癌切除術是治療老年原發性肝癌的有效術式，但因老年人對手術耐受力較差，術后患者可伴有肝區疼痛，導致患者睡眠質量降低。術后鎮痛干預方案多為靜脈自控鎮痛，其中地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，為阿片受體混合激動-拮抗劑[8]；舒芬太尼系強效的阿片類鎮痛藥及特異性μ-阿片受體激動劑[9]，高度選擇性的5-羥色胺3-受體拮抗劑，三者聯用一定程度上可有效阻斷疼痛興奮的傳導，緩解肝區疼痛；但因常規臨床干預側重于藥物鎮痛，忽略了手術疼痛給患者帶來的心理應激創傷，患者術后配合的積極性較差，健康行為認知較弱，影響術后鎮痛效果及患者睡眠質量，長期疼痛及睡眠障礙可導致患者免疫力低下。轉變干預方式以緩解患者疼痛、改善患者睡眠質量是提高患者免疫功能的關鍵。

SFA強調明確影響患者康復問題、挖掘患者自身潛力、引導患者樹立康復信念[10]，通過與患者共同解決術后存在的肝區疼痛、睡眠質量等影響患者康復的危機問題，共同制定行之有效的目標方案，充分尊重患者主觀意愿，階段性評價患者康復效果，正相激勵患者繼續保持良好行為。

VAS量表是評價患者肝區疼痛的量表，其評分與患者肝區疼痛程度呈正相關。本研究中，干預3 d末、干預1周末研究組VAS評分均顯著低于對照組，表明基于SFA的靜脈自控鎮痛應用于老年腹腔鏡肝癌切除術后肝區疼痛患者可緩解疼痛。常規的靜脈自控鎮痛通過予以患者地佐辛、舒芬太尼、昂丹司瓊等多種鎮痛劑，可阻斷疼痛沖動的傳導，緩解患者疼痛；基于SFA的靜脈自控鎮痛在此基礎上通過挖掘患者自身原動力及自身康復力，給予患者正性反饋與及時鼓勵，可提高患者自我效能，增強對疼痛的耐受閾值，緩解患者疼痛。

PSQI量表是評價患者睡眠質量的量表，其評分與患者睡眠質量呈負相關。本研究中，干預3 d末、干預1周末研究組入睡時間、睡眠時間、夜醒次數、睡眠深度PSQI評分均顯著低于對照組，表明基于SFA的靜脈自控鎮痛應用于老年腹腔鏡肝癌切除術后肝區疼痛患者可提高睡眠質量。基于SFA的靜脈自控鎮痛可緩解患者抑郁情緒，通過開展正念冥想可減輕身體緊繃感，改善血液循環，促進機體神經修復；白天組織開展聽歌猜曲等娛樂性活動可提高患者日間神經興奮性，調節睡眠周期，從而提高患者睡眠質量。

CD4+、CD4+/CD8+、CD8+均為免疫功能指標，其中CD4+可反映機體免疫狀態；CD4+、CD4+/CD8+與免疫功能正相關；CD8+為免疫抑制細胞，可誘導免疫抑制因子，其含量與免疫功能呈負相關。本研究中，干預3 d末、干預1周末研究組CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，CD8+顯著低于對照組，表明基于SFA的靜脈自控鎮痛應用于老年腹腔鏡肝癌切除術后肝區疼痛患者可增強免疫功能。基于SFA的靜脈自控鎮痛可有效鎮痛，緩解精神緊張、手術創傷引起的應激反應，有效維持機體自身免疫調節功能的穩定[11]；同時通過改善睡眠質量可促進機體免疫細胞分裂，提高血漿中免疫活性因子含量[12]，增強機體免疫功能。

綜上所述，基于SFA的靜脈自控鎮痛能夠顯著緩解老年腹腔鏡肝癌切除術后肝區疼痛患者的疼痛程度，提高睡眠質量，增強免疫功能，可臨床推廣。