腕掌側入路行切開復位內(nèi)固定術對腕舟骨骨折患者恢復效果及腕關節(jié)功能的影響

田康謀

因腕舟骨獨特的生物力學及解剖結構，其骨折發(fā)生率極高，若未及時有效的救治，可導致患者形成長期慢性疾病，影響腕關節(jié)功能的正常使用。復位、固定及功能鍛煉是骨折治療的基本原則，開放式復位內(nèi)固定是目前臨床治療腕舟骨骨折的常用術式，該術式雖存在創(chuàng)傷大的問題，但其能夠充分暴露骨折斷端，有利于操作者于直視下進行復位和固定，術后恢復效果較好[1]。但由于該術式入路方式較多，如經(jīng)腕背側、腕掌側等入路[2-3]；目前臨床對于哪種入路效果更佳仍存在爭論。基于此背景，本研究通過對比分析腕掌側入路與背側入路手術在腕舟骨骨折患者的應用效果，旨在為臨床手術入路的選取提供有力依據(jù)。具體總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年7月至2019年6月于本院收治的72例腕舟骨骨折患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表分為研究組36例和對照組36例。研究組中男20例，女16例；年齡18～51歲，平均年齡(34.53±2.71) 歲；Herbert分型：B1型8例，B2型21例，B3型5例，B4型2例；骨折原因：跌倒傷18例，車禍傷8例，運動傷10例。對照組男19例，女17例；年齡19～49歲，平均年齡(34.64±2.83)歲；Herbert分型：B1型7例，B2型22例，B3型4例，B4型3例；骨折原因：跌倒傷15例，車禍傷10例，運動傷11例。統(tǒng)計學比較兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：均經(jīng)影像學檢查確診為腕舟骨骨折；符合臨床手術指征，骨折至手術時間≤2周；臨床資料完整；無認知功能障礙者；既往無腕舟骨骨折史；均了解并同意簽署知情同意書。排除標準：陳舊性骨折、病理性骨折者；存在血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、嚴重全身性感染、惡性腫瘤者；麻醉藥物耐受者。

1.3 方法

1.3.1 研究組 行腕掌側入路切開復位內(nèi)固定術。全麻或臂叢麻醉，前臂旋后位，于患肢上臂1/3段處綁氣囊止血帶。分離并向外牽拉橈動脈與橈側腕屈肌腱，暴露橈舟關節(jié)囊，沿舟骨長軸方向切開關節(jié)囊，復位舟骨。在透視下確認舟骨復位滿意后，利用克氏針臨時固定。選取長度適宜的中空AO螺釘，植入舟骨近端，再經(jīng)透視觀察，確認骨折復位及內(nèi)固定情況良好后，拔除克氏針。

1.3.2 對照組 行背側入路切開復位內(nèi)固定術。全麻或臂叢麻醉，前臂旋前位，于患肢上臂1/3處綁氣囊止血帶。自腕背Lister結節(jié)至第二掌骨底作一斜行切口，顯露關節(jié)囊。以背側橈腕韌帶，背側腕骨間韌帶為界，切開關節(jié)囊，銳性分離關節(jié)囊深面，顯露舟骨背側。清理骨折端淤血，助手牽引患側拇指，行骨折復位，必要時在骨折遠、近端打入2枚克氏針。骨折復位后，利用克氏針固定骨折端，于X臂透視機下確認進針在正位、側位、斜位均位于舟骨軸線上，導針位置滿意后，測量其準確深度，繼續(xù)打入導針，直至透出掌側皮膚，利用止血鉗固定導管尖端。透視下利用空心鉆進行擴髓至遠折端2 mm左右。沿導針置入適宜長度的Herbert螺釘，透視下觀察螺釘位置滿意后，拔除臨時固定針。修復關節(jié)囊，關閉切口。

1.3.3 術后處理 術后在拇指外展30°～40°位及腕關節(jié)背伸15°處用石膏加以固定，并將患肢抬高；術畢后待患者返至病房后可根據(jù)患者的情況進行相關的手指功能訓練，21～28 d后可將石膏拆除，逐漸將手指功能訓練向腕關節(jié)功能訓練發(fā)展。兩組患者每月均需拍一次X線片，60 d后可每隔15 d拍一次X線片，直至骨折處愈合。

1.4 觀察指標 對比兩組術后骨折恢復效果、腕關節(jié)功能及并發(fā)癥情況。①骨折恢復療效標準：參照腕關節(jié)Dienst功能評分標準[4]進行評估，優(yōu)：無疼痛，活動不受限，腕關節(jié)功能及握力正常，背伸或掌屈減少＜15°；良：偶爾疼痛，僅劇烈活動時受限，腕關節(jié)功能及握力趨近正常，背伸或掌屈減少15°～30°；中：經(jīng)常疼痛，工作時輕度受限，腕關節(jié)功能及握力減弱，背伸或掌屈減少減少31°～50°；差：持續(xù)疼痛，日常活動受限，腕關節(jié)功能及握力顯著減弱，背伸或掌屈減少減少＞50°。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。②腕關節(jié)功能：借助Cooney腕關節(jié)評分量表[5]對兩組患者術前、術后6個月的腕關節(jié)功能進行評估[4]，共包括疼痛、功能、握力、伸屈/伸展活動度、活動范圍5個方面，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為中，＜65分為差。③觀察并統(tǒng)計兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括骨不愈合、骨壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及延遲愈合，并計算其總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后骨折恢復效果比較(見表1)研究組術后骨折恢復效果(94.44%) 優(yōu)于對照組(72.22%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術后骨折恢復效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后腕關節(jié)功能Cooney評分比較(見表2) 術前，兩組患者Cooney評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后6個月，兩組Cooney評分均高于術前，且研究組高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較(見表3) 研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率(2.56%)明顯低于對照組(30.56%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后腕關節(jié)功能Cooney評分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者治療前后腕關節(jié)功能Cooney評分比較(±s)單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對照組 36 62.23±2.51 82.33±4.36 23.972 ＜0.001研究組 36 62.82±2.37 90.33±5.81 26.305 ＜0.001 t值 1.026 6.608 P值 0.309 ＜0.001?

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

腕舟骨骨折發(fā)生率占腕骨骨折的60%～70%，研究表明，因腕舟骨位于關節(jié)內(nèi)，表面大部分被軟骨覆蓋，僅腰部與結節(jié)部位有韌帶附著提供血運，故除結節(jié)部骨折愈合外，其他部位骨折易發(fā)生缺血壞死[6]。保守治療雖骨折愈合率較高，但長時間制動也存在關節(jié)僵硬、握力減退等問題，影響患者腕關節(jié)功能的恢復效果。因此，外科手術治療腕舟骨骨折在臨床應用逐漸增多，但哪種手術入路效果更佳，目前臨床尚無統(tǒng)一標準。

有研究表明[7]，背側入路手術靠近舟狀骨近極，術中更易將螺釘控制在舟狀骨軸線中心，使固定更為牢靠。但有文獻報道認為，因腕舟骨具有獨特的解剖結構，血液供應較差，從背側入路靠近近極進針，容易損傷橈動脈，影響血供，造成骨不愈合或愈合延遲[8]；而采取腕掌側入路是從遠極進針，能夠避免對橈動脈分支及肌腱的干擾，保護骨折端血供，促進患者術后骨折愈合[9]。而本研究結果顯示，研究組術后恢復效果優(yōu)于對照組，提示相比于背側入路手術，腕舟骨骨折患者采用腕掌側入路切開復位內(nèi)固定手術的效果更佳。分析其原因，腕掌側入路不易損傷橈動脈，與上述文獻報道結果一致；且對舟狀骨周圍血運破壞小，使手術更為便捷迅速；且對于舟狀骨骨不連再次手術患者而言，采用腕背側入路極易對舟狀骨周圍組織、血管造成損傷[10]。另外，本研究顯示，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示腕掌側手術入路更為安全、可靠。但本研究發(fā)現(xiàn)，雖然腕掌側入路切開復位內(nèi)固定術有利于促進患者術后骨折愈合，但該術式難度較大，在術中進行遠極進針時，導針只能同舟狀骨縱軸向內(nèi)側成角而到達舟狀骨近極，容易使螺釘遠端偏向舟狀骨近極背側，導針術后牢固性不佳；同時本研究因納入樣本量有限，研究結果存在一定局限性，因此，需臨床在未來開展大數(shù)據(jù)樣本進行研究，延長隨訪時間，以進一步證實結果的真實性。

綜上所述，腕舟骨骨折患者選取腕掌側入路切開復位內(nèi)固定術效果優(yōu)于背側入路，能夠明顯改善患者腕關節(jié)功能，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，提高手術安全性。