早期序貫壓力治療聯合功能鍛煉對手燒傷患者術后康復的影響

胡麗

手能完成多種動作，是人類重要的功能器官，具有多關節、多肌腱、多肌群、背側皮膚薄的特點。因手暴露在外，且出于本能反應，人往往會用手施救，因此，手是燒傷時最易受累的部位，發生率可達到45%～50%，并且容易造成深度燒傷[1]。手燒傷尤其是深度燒傷較大可能會遺留瘢痕，嚴重者可導致組織攣縮及關節畸形，影響手部功能。近年來，隨著早期切痂、植皮技術的發展，手燒傷的傷殘率有所下降，但如果不重視早期干預，功能鍛煉，發生瘢痕攣縮而影響功能的概率仍然較高[2]。壓力治療具有減輕肢體腫脹、限制瘢痕增生、促進瘢痕軟化、保護愈合皮膚、減輕瘙癢疼痛等作用，其中以壓力衣及彈力繃帶使用最為廣泛[3]。但在手部創面愈合早期皮膚還比較脆弱時，患者可能無法耐受壓力手套治療。2013版燒傷康復治療指南指出，應盡早開始壓力治療。序貫壓力治療指對肢體由遠端向近端進行間歇、有序的擠壓，以促進靜脈及淋巴液回流，促進組織水腫消退[4]。在創面愈合早期，序貫壓力治療可能更能提高患者的接受度和依從性。我科對手燒傷患者采用早期序貫壓力治療聯合功能鍛煉，以觀察患者手功能的康復情況，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年12月在宜賓市第一人民醫院整形燒傷科住院治療的手燒傷患者80例為研究對象。納入標準：年齡≥18歲且≤65歲；深Ⅱ～Ⅲ度燒傷；均為單側手燒傷；由火焰、熱液等所致的熱力傷；手部燒傷面積大于0.5% TBSA；所有患者接受手術治療。排除標準：合并神經、肌肉及骨骼損傷及缺損者；合并重要臟器損傷及嚴重基礎疾病者；經檢查發現血栓形成者；合并精神疾病或認知功能障礙。所有患者按照隨機數字表分為觀察組和對照組，各40例。其中，對照組：男24例，女16例；年齡20～59歲，平均年齡(38.24±10.21)歲；燒傷面積(2.02±0.21)% TBSA；燒傷程度：深Ⅱ度26例，Ⅲ度14例；燒傷類型：火焰傷28例，熱液傷9例，其他燒傷3例。觀察組：男25例，女15例；年齡19～58歲，平均年齡(37.65±11.43)歲；燒傷面積(2.11±0.28)% TBSA；燒傷程度：深Ⅱ度25例，Ⅲ度15例；燒傷類型：火焰傷30例，熱液傷6例，其他燒傷4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手燒傷創面經植皮手術后換藥治療創面基本愈合后開始康復治療。對照組：鼓勵患者盡早開始主動運動，根據創面情況盡早使用彈力繃帶進行加壓治療，逐漸增加壓力過渡到壓力手套治療并據情況調整壓力手套大小。觀察組在創面愈合早期即開始功能鍛煉，在不損傷創面影響創面愈合的原則下，削痂切痂植皮術后7～14 d可指導患者進行主動運動訓練，包括指間關節、掌指關節屈曲和伸展，拇指與各手指對指、對掌運動及分指、握拳運動，由單關節到多關節循序漸進進行功能訓練，鍛煉時間及強度采取個體化原則。在皮膚脆弱或有水皰的創面愈合早期，使用空氣波壓力循環治療儀(型號：WBH-A，生產廠家：威海市博華醫療設備有限公司)進行序貫壓力治療，壓力設定范圍：5～25 kPa，將患者患肢放入上肢套筒，患手用充氣墊包裹，保持患肢與手處于心臟同一水平面，根據患者耐受程度調壓，治療30 min/次，1次/d。治療后根據患者恢復情況逐漸加用佩戴合適尺寸的壓力手套。

1.3 觀察指標 在治療前和治療后3個月觀察，①瘢痕情況：治療前后用玻片按壓瘢痕2 s，采用溫哥華瘢痕評定量表評定瘢痕的色澤、厚度、硬度及血管分布情況，總分15分，分值越高表示瘢痕越嚴重。②手指關節總活動度(TAM)[5]：使用量角器進行測定，同一患者使用同一種測量方法，先測量關節的主動活動度，再測量被動活動度，測量3次取平均值。③手部功能：采用Carroll上肢功能量表[6]，包括33個條目，每個條目0～3級評分，最高總分99分，得分越高，手功能越好。④生活能力：采用改良Barthel指數(MBI)[7]評價患者日常生活活動能力，因患者均為手燒傷，僅選取進食、洗澡、個人衛生、穿衣項目進行評分，總分40分，分數越高患者日常生活活動能力越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后瘢痕情況比較 治療前，兩組瘢痕情況評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組瘢痕情況評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P＜0.05)；觀察組瘢痕評分改善值高于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后手指關節總活動度情況比較 治療前，兩組手指關節主動活動度及被動活動度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組手指關節主動活動度及被動活動度均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后手部功能比較 治療前，兩組手部功能評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組手部功能評分均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)。觀察組手部功能評分改善值高于對照組(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后日常生活活動能力比較治療前，兩組日常生活活動能力評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組日常生活活動能力評分均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組高于對照組(P＜0.05)；觀察組日常生活活動能力評分改善值高于對照組(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者治療前后瘢痕情況比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者治療前后瘢痕情況比較(±s) 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后 改善值觀察組 40 12.34±1.63 6.67±1.38* 5.42±1.03對照組 40 12.18±1.97 8.07±1.26* 3.55±0.82 t值 0.326 2.217 2.735 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05?

表2 兩組患者治療前后手指關節總活動度比較(±s) 單位：(°)

表2 兩組患者治療前后手指關節總活動度比較(±s) 單位：(°)

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

??組別 例數 主動活動度 被動活動度治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 26.87±2.81 45.49±4.35* 25.45±2.17 42.25±4.47*對照組 40 27.30±2.94 36.35±5.92* 26.17±2.36 33.90±5.14*t值 0.598 8.630 0.437 7.407 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后手部功能比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后手部功能比較(±s) 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后 改善值觀察組 40 36.36±3.62 88.62±4.35* 51.32±5.73對照組 40 38.19±4.27 67.08±5.06* 30.56±5.82 t值 0.372 8.283 6.462 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05?

表4 兩組患者治療前后日常生活活動能力比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者治療前后日常生活活動能力比較(±s) 單位：分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后 改善值觀察組 40 18.36±2.37 34.64±3.43* 17.25±2.71對照組 40 19.19±2.28 29.38±4.66* 10.32±2.63 t值 0.286 2.933 2.437 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

據統計，燒傷的全球發生率為每年200/10萬～400/10萬，我國每年有超過120萬燒傷患者住院治療，燒傷對個人、家庭、社會都會造成嚴重的傷害。研究顯示，手燒傷在燒傷中發生率為45%～50%[8]。手具有強大、復雜的功能，是人生存的重要工具，在人的工作、學習和生活中起著不可或缺的作用。手的面積雖然只占全身體表面積的5%，但由于手部解剖結構的特殊性卻極易出現瘢痕形成畸形而影響功能[9]。促進燒傷創面愈合，只是臨床治療的一部分，如果沒有早期介入康復措施，創面愈合后出現的瘢痕增生、攣縮，則會嚴重影響患者的社會功能[10]。目前，隨著技術的提高，手燒傷的致殘率已大大下降，但瘢痕攣縮發生率仍較高，因此，尋找更為有效的康復及功能鍛煉方法，對預防瘢痕形成，最大程度地恢復手的功能是臨床亟待解決的課題。

在物理治療中，壓力治療被認為能限制瘢痕增生的幅度、縮短病程及減輕伴隨癥狀，并應盡早開始治療[11]。但在創面愈合早期使用壓力手套可能使新愈合的皮膚出現壓力性或摩擦損傷水皰，導致壓力治療中斷及患者依從性降低[2]。因此，在創面愈合早期采用序貫壓力治療，循序漸進地開展壓力治療，提高了患者對壓力治療的耐受程度。空氣波壓力循環治療儀的工作原理主要是利用多腔氣囊有順序地反復充氣放氣，對肢體及組織形成適當的循環壓力，均勻有序地對肢體從遠端到近端進行擠壓，促進血液回流，改善淋巴液和組織液循環[12]。研究證實，空氣波壓力循環治療儀不僅可減輕肢體水腫、預防血栓形成，還能促進血液代謝產物、炎癥因子及致痛物質的吸收[13]。燒傷康復治療指南指出燒傷康復治療應從患者受傷后就開始并貫穿治療全程，需要持續數月至數年[14]。本研究通過術后早期功能鍛煉，包括主動和被動活動，進行手指及指間關節的伸直、屈曲、外展、內收及拇指對掌等活動，并根據患者的情況進行時間及強度的調整，有助于患手水腫消退，減輕瘢痕攣縮、組織粘連，預防肌肉萎縮，避免關節僵硬，促進手功能恢復。本研究結果顯示：治療后，觀察組瘢痕情況評分低于對照組(P＜0.05)；觀察組瘢痕評分改善值高于對照組(P＜0.05)；觀察組手指關節主動活動度及被動活動度高于對照組(P ＜0.05)；觀察組手部功能評分及日常生活活動能力評分高于對照組(P＜0.05)，且觀察組改善值高于對照組(P＜0.05)。結果，由于提前介入了序貫壓力治療，患者肢端水腫消退更快，也較好地避免了皮膚再次出現破損和水皰，再逐漸過渡到壓力手套，結合早期功能鍛煉，減少瘢痕形成，使患者手功能得以較好恢復。

綜上所述，早期序貫壓力治療聯合功能鍛煉可減輕手燒傷患者瘢痕形成，提高手指關節活動度，促進手部功能恢復，改善其日常生活活動能力。