極早期康復干預對急性期腦梗死患者吞咽功能恢復療效分析

史姝 史林飛

吞咽功能障礙是急性期腦梗死(acute cerebral infarction，ACI) 常見的一種并發癥，34%～64%的ACI患者會出現[1]。并伴隨繼發性吸入性肺炎、營養不良及脫水疾病，從而增加疾病的死亡率及深靜脈血栓的發生率[2]。建議在監護過程中，對出現言語不清、咳嗽減少的患者應進行吞咽功能的評定。吞咽功能障礙的評定和治療是ACI早期治療和康復的重要內容[3]。極早期康復干預(very early re-habilitation intervention)是指在腦卒中發病24 h內進行部分離床康復干預手段，被國內很多學者認為在神經功能恢復方面存在應用前景[3]。本研究基于2017年6月至2019年6月在本院就診的92例ACI吞咽障礙患者的臨床數據，探討極早期康復干預對ACI吞咽障礙患者的臨床價值。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月在本院就診的92例ACI吞咽障礙患者作為研究對象。入組標準：所有患者符合中醫中風及西醫腦梗死診斷標準[4]；首發腦梗死且經顱CT或MRI確診；腦卒中發病24 h內；以腦梗死伴隨吞咽障礙為主訴，經功能性經口攝食量表(FOIS)分級進食情況評定≤3級；自愿參加本次研究，并簽署知情同意；排除有嚴重認知障礙無法交流患者。按照隨機抽樣原則分為觀察組和對照組，觀察組和對照組各46例。兩組患者一般資料比較(見表1)，在年齡、性別等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

?組別 例數 男性 女性 年齡/歲觀察組 46 24 22 65.2±6.8對照組 46 23 23 65.7±5.9 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 兩組患者在入院后均接受常規的藥物治療及吞咽飲食護理指導治療，包括口腔護理、食物的選擇，而觀察組在生命體征平穩同時接受極早期康復干預。本研究中極早期康復干預包括功能評定和障礙治療[3]。功能評定方法主要通過觀察經口吃食情況評分和洼田飲水試驗反復篩查。治療方法主要采用口腔運動訓練、針灸以及低頻電刺激等。

1.2.1 口腔運動訓練[5]口腔周邊肌肉群訓練；頸部訓練；屏氣發聲訓練；呼吸訓練；咳嗽訓練；屏氣吞咽訓練；每個訓練做20次，2次/d，7 d為一療程，共2個療程。

1.2.2 針灸 以30 mm×45 mm毫針針刺舌三針、百會、四神聰以及雙側風池、翳風、頰車和夾承漿、內關穴。舌三針：廉泉及左右旁開0.8寸，取廉泉穴向舌根方向刺入30 mm，使針感傳向舌根。平補平瀉，留針30 min。注意皮膚消毒，1次/d，7 d為一療程，共2個療程。

1.2.3 低頻電刺激 使用北京耀陽達康低頻電刺激治療儀，設置參數(脈沖寬度200 μs，頻率10 Hz)和模式(刺激30 s，休息10 s)后，將電極貼20 mm×20 mm置于咽喉中線兩側，避開頸動脈。刺激強度以患者能耐受為度，20 min/次，1次/d，7 d為一療程，共2個療程。

1.3 觀察指標 吞咽功能障礙康復療效評定主要采用洼田氏飲水評分以及FOIS量表標準[5]。具體評定標準如下。

1.3.1 洼田氏飲水評分 根據患者飲入30 mL溫水所需時間和嗆咳情況，對患者吞咽困難程度分為5級[6]。干預后療效判定以評級為標準，共包括治愈(Ⅰ級)、有效(Ⅱ級)和無效(Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級)。治療總有效率＝(治愈＋有效)例數/患者總數×100%。

1.3.2 FOIS分級進食情況評定 根據患者能否經口進食難易度7個等級。其中1級為完全不能經口進食，而7級為完全無障礙經口進食。2～6級分別按照是否依賴管飼、食物是否受限等原則，按從難至易區分。具體標準參考況莉等綜述的FOIS量表標準[7]。

1.4 統計學分析 使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計量數據使用獨立樣本t檢測，計數資料采用χ2檢驗。檢測標準為α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較(見表2) 極早期康復干預后，觀察組46例患者中治愈24例，有效12例，總有效率為78.26%(36/46)。對照組治愈10例，有效16例，總有效率為56.52%(26/46)。兩組比較，觀察組總有效率顯著優于對照組(χ2＝7.322，P＜0.01)。

2.2 兩組患者干預前后FOIS分級比較(見表3)極早期康復干預前，兩組患者FOIS分級全部分布在1～3級，差異無統計學意義(Z＝-0.342，P＞0.05)，兩組具有可比性。經極早期康復干預后，對照組1～3級數量降低至19例(1～3級分別是5例，6例和8例)，4～7級總和為27例 (4～7級分別是10例，10例，7例和0例)。觀察組中1～3級患者10例(1～3級分別是2例，4例和4例)，而4～7級患者36例(4～7級分別是12例，13例，8例和3例)。經過Z值計算，觀察組經干預后FOIS評級改善程度明顯優于對照組(Z＝-4.529，P＜0.05)。

表2 兩組患者療效比較(n)

表3 兩組患者干預前后FOIS 分級比較(n)

3 討論

ACI是影響我國人群非常重要的一種致死和致殘疾病。發病時，患者腦區血液供應障礙誘發的神經元缺氧性病變導致的全身性障礙，伴隨吞咽功能障礙、肢體障礙或者語言障礙等神經功能障礙的臨床表征。2016版《中國腦梗死急性期康復專家共識》(以下簡稱《共識》)中對極早期康復干預進行了明確定義，并指出其在降低ACI患者致殘率的重要價值。

《共識》中指出，依據國外多項臨床研究結果，康復干預的強度及時間點選擇對于ACI康復的安全性和有效性非常關鍵。AVERT Ⅱ[8]、VERITAS[9]和Lausanne trial[10]等三項臨床試驗均提示發病24 h內的康復干預是非常合理的。這也是極早期康復干預合理性的重要臨床數據支持。同時，《共識》中也提及康復強度需要控制在合理范圍內。AVERT Ⅲ[11]研究表明，過高的干預強度會降低患者3個月后預后良好比例。

本研究參照《共識》基于洼田氏飲水試驗和FOIS對ACI伴隨吞咽障礙患者進行了較為全面的功能評定，信價度高，在病情穩定下應行視頻吞咽造影檢查(VFSS)，此為檢查吞咽障礙的金標準。在本試驗中運用針刺內關、百會、風池、四神聰等穴起到醒腦開竅，激活正處于抑制或尚未壞死的腦細胞；舌三針、翳風、頰車等穴主要是局部取穴，意圖能刺激舌肌、咽肌等相關肌肉神經。低頻是一種常見的康復治療措施，能引發神經肌肉興奮，使患者病灶附近突觸形成新的神經傳導通路，進而使肌肉有效收縮；在實驗中將電極片貼于喉頸部，通過電刺激舌下神經、喉返神經、舌咽神經等吞咽的相關神經，使肌腹處細胞膜上的神經沖動達到閾值并產生動作電位，導致構音肌群、吞咽肌群興奮收縮，有效緩解神經麻痹。結合口腔運動訓練，在興奮神經肌肉的基礎上加強肌肉的記憶訓練，能防止產生廢用性萎縮，并通過運動再學習形成新的腦部功能易化區。口腔運動訓練，可以改善口腔期及咽期的吞咽運動的有效性和安全性。本研究發現，極早期康復干預能改善患者的治療總有效率和FOIS評級，對于吞咽障礙患者治療效果顯著，具有較強的推廣價值。在臨床觀察中，意識障礙、認知障礙以及語言障礙等也是ACI患者常見的并發癥。而極早期康復干預是否也能改善上述幾類并發癥的臨床療效具有較大的臨床價值，尚需更多的臨床數據進行深入探討。