磁共振彌散張量成像技術聯合血清乙酰肝素酶對于高血壓腦出血患者的預后評估

周俊梅 白永杰

腦出血是一種可直接損害神經功能的疾病，近年來高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH) 發病率有所增長，其特點是發病突然，且致殘率和死亡率較高，嚴重威脅著人類的生命健康[1-3]。因此，在入院初期即采用合理的方法評估患者病情和預后十分必要。皮質脊髓束(cortical spinal tract，CST) 是人體內重要的神經通路，主要功能是控制運動。目前能夠用于CST檢查和觀察且技術已達到成熟標準的是磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技術，DTI技術可對CST的形態結構等進行無創檢查，了解患者神經纖維的排列與走行[4-5]。乙酰肝素酶(heparitinase，HPA)參與體內多種炎癥反應，具有促進血管生成的作用，可誘導細胞分化與遷徙[6]。本研究對HICH患者進行了DTI檢查、血清HPA測定、CST損傷分級等，旨在探討DTI技術聯合HPA測定對HICH患者預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2018年2月至2019年9月入院的HICH患者48例。其中男32例，女16例；年齡39～81歲，平均年齡(59.93±5.15)歲。納入標準：病歷資料完整，隨訪記錄詳細，可查找到各項檢查結果，包括肝、腎功能，血常規，生化指標，腦部CT等；血液學參數無異常；發病前體能狀態評分少于2分；能夠配合醫生行DTI檢查；發育正常，未合并其他系統疾??；腦出血量≤35 mL。排除標準：合并腦血管畸形或顱內動脈瘤等其他神經系統疾??；既往發生過腦出血者；臟器功能嚴重損害或凝血功能不全者；伴有嚴重感染性疾病或免疫功能不全者；不能配合行DTI等檢查或存在磁共振檢查禁忌證者。按照預后結果分為對照組和預后不佳組，分組標準為隨訪3個月后肌力評估≥3級的患者為對照組，＜3級的患者為預后不佳組。在研究開始前所有患者均由護理人員充分溝通，使患者能夠對實驗和治療過程當中的操作流程有所了解，熟記有關注意事項，并能夠對相關風險有一個充分的認識，同意實驗后簽署知情同意書。實驗的相關流程由實驗負責人組織成文件上報至我院倫理委員會，由倫理委員會審批，判斷實驗內容符合《赫爾辛基宣言》后準許實驗進行。實驗有關的全部文件將保存于我院醫務科內。兩組患者一般資料比較(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者一般資料比較[(±s)，n(%)]

?組別 例數 男/女 平均年齡/歲 吸煙對照組 26 18/8 61.86±4.84 15(57.69)預后不佳組 22 14/8 59.35±6.93 13(59.09)統計量 χ2＝1.053 χ2＝1.342 t＝1.168 χ2＝1.392 P值 0.952 0.803 0.828 0.875

1.2 研究方法 所有腦出血患者均接受嚴密觀察，對于出血量≥30 mL的患者先穩定病情，其DTI檢查可推遲至入院3 d后，所有患者行第一次DTI檢查的平均時間為入院后3.52 d(1～7 d)。參與本研究的患者隨訪時間為98～125 d，平均隨訪時間為114.52 d，患者復查DTI和血清HPA的時間為接受治療1個月后與治療3個月后。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清HPA，空腹狀態下抽取外周靜脈血，離心，取上層血清測定。CST損傷分級可分為4級，1級：病灶與CST無接觸，形態正常；2級：病灶影響CST，可見其被擠壓至對側；3級：病灶貫穿CST，纖維束受壓迫而纖細，但尚未中斷；4級：病灶中斷CST，其遠端不可示。Brunnstrom評級分別對患者上肢、手、下肢的運動能力和敏捷度進行評估，共分為6級，從1級至6級表示運動功能越來越好，達到6級的患者其上下肢和手的運動能力幾乎正常。以上相關數據由一位研究者進行記錄、統計和分析，由另一位研究組成員進行復查，以減少錯誤，降低誤差。

表2 兩組患者rFA值和CST分級比較(±s)

表2 兩組患者rFA值和CST分級比較(±s)

?組別 例數 rFA值 t值 P值 CST分級 t值 P值入院7 d內 1個月后 3個月后 入院7 d內 1個月后 3個月后對照組 26 0.81±0.14 0.89±0.06 0.91±0.16 4.502 0.042 2.42±1.84 1.88±0.45 1.28±0.83 5.637 0.026預后不佳組 22 0.65±0.21 0.71±0.11 0.74±0.05 2.214 0.067 3.73±1.29 3.48±1.02 3.02±0.72 3.431 0.062 t值 8.353 6.583 6.463 5.747 4.748 7.639 P值 0.003 0.015 0.018 0.037 0.046 0.012

1.3 磁共振檢查 磁共振采用全身成像MR 機(GE Discovery MR 750 3.0 T)，16通道頭顱線圈，研究涉及的信號為T1WI和T2WI，同時采用液體翻轉衰減恢復(FLAIR)序列和彌散加權成像(DWI)軸位。參數設定：矩陣112×112，視野24 cm×24cm，b值為1 000 s/mm2，TR 6 636 ms，TE 90 ms，激勵次數(NEX)2，層間隔0.5 mm，彌散敏感梯度為16個方向。采集血腫區數據，測量同一區域FA值3遍，計算平均值，rFA=患側FA/健側FA。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理和統計分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗進行組間比較，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05則差異具有統計學意義。

2 結果(見表2～4，見圖1)

患者性別對數據結果的影響不存在統計學意義。入院一周內，同對照組相比，預后不佳組的rFA值、血清HPA含量和Brunnstrom評級較低，而CST分級較高(P＜0.05)；接受治療1個月后，對照組和預后不佳組患者的患側肌力均得到不同程度改善，rFA值和血清HPA水平較入院時升高(P＜0.05)，且對照組HPA濃度高于預后不佳組(P＜0.05)。接受康復治療3個月后，對照組患者的Brunnstrom評級高于預后不佳組(P＜0.05)，預后不佳組患者的CST級別較高(P＜0.05)，兩組患者的血清HPA含量差異無統計學意義(P＞0.05)，對照組rFA值高于預后不佳組(P＜0.05)。入院后一周內和康復治療1個月時的患者肌力分級與血清HPA含量和rFA值呈正相關(r＝0.792，0.803，P＜0.05)。

表3 兩組患者血清HPA含量比較(±s) 單位：ng/mL

表3 兩組患者血清HPA含量比較(±s) 單位：ng/mL

?組別 例數 入院7 d內 1個月后 3個月后 t值 P值對照組 26 4.62±1.31 5.27±2.62 3.93±1.69 3.594 0.047預后不佳組 22 3.67±0.95 3.87±1.22 3.75±1.64 2.178 0.065 t值 4.361 5.058 2.704 P值 0.037 0.026 0.074

表4 兩組患者Brunnstrom分級比較(±s)

表4 兩組患者Brunnstrom分級比較(±s)

組別 例數 入院7 d內 1個月后 3個月后 t值 P值對照組 26 4.74±1.96 5.02±1.52 5.37±1.32 2.796 0.056預后不佳組 22 2.73±1.78 3.26±1.73 3.73±0.75 2.573 0.060 t值 5.632 4.748 4.025 P值 0.027 0.026 0.035?

圖1 相關性檢驗

3 討論

HICH是神經內科常見的疾病，發病后患者的死亡率和致殘率較高，有研究顯示HICH患者發病后1個月內的死亡率是心肌梗死的1.6倍，為32%～51%，得到及時救治存活下來的患者其神經功能也存在不同程度的損害[7]。臨床上常用肌力評估來判斷患者的預后情況。以往報道顯示，CST受損程度與神經功能損害程度聯系緊密，因此早期評價CST的受損程度可以及時有效的評估患者神經功能損害情況，采取相應的診治方法，制定合理的康復策略，同時也能夠預測HICH 患者的預后[9-10]。DTI技術是近年來不斷發展的一項新興科技，是一項無創的、可以直接用于活體組織的MRI檢測方法，可以較清晰的觀察和計算出CST的損害程度。HPA是人體內的一種蛋白酶，主要作用是降解細胞基質中的硫酸乙酰肝素蛋白多糖，同時可促進內皮細胞活化，HPA含量增加有利于組織間細胞的分化和遷移[8-10]，促進血管內皮下基膜裂解，有助于血管新生和血管網絡構建。

在無雜質的情況下，水分子彌散至各個方向的概率相等，稱為彌散的各向同性，但由于人體內存在各種細胞以及細胞間質，因此水分子彌散受到影響，向各個方向彌散的概率不再相等，稱為彌散的各向異性[11-14]。在一項有關腦出血患者的研究中，實驗者發現隨訪6個月后，運動功能恢復情況較好的患者，其早期彌散張量纖維示蹤成像(DTT)檢查顯示CST與血腫的關系多為臨近和部分壓迫，而DTT顯示CST被血腫穿行或中斷的患者運動功能恢復不佳，癱瘓概率高[15]。本研究中，根據患者預后情況分為兩組，入院一周內，預后不佳組的rFA值、Brunnstrom評級較低，而CST分級較高，接受治療1個月后，對照組和預后不佳組患者運動功能均得到不同程度提高，但對照組的rFA值和Brunnstrom評級顯著高于預后不佳組。接受康復治療3個月后，兩組患者的情況均趨于穩定，而對照組的Brunnstrom評級和rFA值仍然高于預后不佳組，說明rFA可以作為評估CST受損情況的指標，rFA值越趨近于1表示CST受損越少，患者后期運動功能恢復的可能性越大。本研究結果顯示，血清HPA含量在HICH發病早期呈上升趨勢，1個月后可逐漸下降并趨于穩定。HPA含量和腦缺血部位的血管重建和血液供應水平有關，發病1個月內血清HPA含量同患者運動功能恢復情況呈正相關。

DTI技術能夠準確無創的獲得HICH患者rFA值，可用于評估患者CST受損程度，聯合血清HPA檢測可早期預測患者運動功能的恢復情況，建議嘗試臨床推廣使用。本研究存在納入病例數較少的局限性，且未探討出血量超過35 mL時的情況，計劃未來進一步實驗，以期解決以上問題。