重癥監護室老年患者呼吸機相關性肺炎病原菌分布及耐藥性分析

郭浩

(新鄉醫學院第三附屬醫院 重癥醫學科，河南 新鄉 453000)

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48 h后，或機械通氣撤機、拔管48 h內所發生的肺炎[1]。VAP是一種全年齡段呼吸機支持患者的并發癥，臨床針對VAP患者多采用抗生素進行抗菌治療。但是VAP病原菌是多樣的，且隨著抗菌藥物的廣泛運用，病原菌藥物敏感性改變，出現多重耐藥菌以及廣泛耐藥菌。因此，對患者的標本進行病原菌檢查，分析其感染菌株分布狀況及耐藥性，能為抗菌藥物的使用提供科學指導。基于此，本研究探討 重癥監護室老年患者VAP的病原菌分布及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年6月新鄉醫學院第三附屬醫院重癥醫學科收治的老年VAP患者80例，其中男女各40例，年齡60～85歲，平均(70.30±3.25)歲。本研究經過醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①經臨床確診為VAP；②在重癥監護室接受機械通氣的老年患者；③患者及家屬知情并簽署同意書。(2)排除標準：①合并腫瘤；②患精神疾病；③合并心、肝、腎等器官嚴重病變；④免疫系統疾病；⑤合并其他感染；⑥患傳染性疾病。

1.3 檢測方法重癥監護室老年VAP患者的呼吸道痰液標本均于機械通氣48 h后采集，按照《全國臨床檢驗操作規程》[2]標準進行操作，培養細菌后對分離出的菌株進行藥敏試驗及鑒定。使用一次性吸痰管經由氣管導管吸取呼吸道分泌物，置入無菌培養管內，所有待檢標本均在血瓊脂平板、麥康凱平板、巧克力平板上接種，且放入普通培養箱在37 ℃的二氧化碳環境下培養1 d后送新鄉醫學院第三附屬醫院細菌室進行檢驗。使用法國生物梅里埃公司生產的Vitek2全自動細菌鑒定儀對菌株的種類進行檢測與鑒定，利用K-B法對菌株與新鄉醫學院第三附屬醫院臨床常用的抗菌藥物進行藥敏試驗，按照NCCLS標準進行質量控制，測定標準菌株銅綠假單孢菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923抗生素的抑菌環直徑范圍。嚴格遵守美國臨床和實驗室標準協會的抗微生物藥物敏感性試驗執行標準判定耐藥性結果。

1.4 評價指標(1)病原菌分布：統計并比較痰液病原菌中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌以及真菌的分布情況。(2)耐藥性分析：統計并比較革蘭陰性菌以及革蘭陽性菌的耐藥性情況。

2 結果

2.1 病原菌分布80例VAP患者中共檢測出病原菌85株。革蘭陰性菌51株，包括肺炎克雷伯菌19株(22.35%)、鮑曼不動桿菌8株(9.41%)、銅綠假單胞菌7株(8.23%)、大腸埃希菌5株(5.88%)、其他革蘭陰性菌12株(14.12%)。革蘭陽性菌共27株，包括肺炎鏈球菌15株(17.65%)、金黃色葡萄球菌8株(9.41%)、溶血葡萄球菌4株(4.71%)。真菌共有7株，其中白假絲酵母菌5株(5.88%)，其他真菌2株(2.35%)。

2.2 耐藥性分析經藥物敏感性試驗，革蘭陰性菌對頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥性較高，對阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南、妥布霉素的耐藥性較低。大部分革蘭陽性菌對頭孢西丁、萬古霉素、左氧氟沙星的敏感性較好，對紅霉素、青霉素耐藥。見表1～2。

表1 革蘭陰性菌耐藥性分析[n(%)]

表2 主要革蘭陽性菌耐藥性分析[n(%)]

3 討論

重癥監護室老年患者在臨床診斷為VAP的24 h內即應開始抗感染治療，此時病原菌尚未明確，有可能因藥物未能覆蓋致病菌而導致治療無效。但有研究顯示，如臨床診斷超過24 h或獲得檢查結果后再開始給藥，即使采用了合適的藥物治療，因治療時機延遲，亦會導致病死率升高，醫療費用增加，機械通氣時間和住院時間延長[3-4]。

在最短時間內對重癥監護室老年VAP患者進行病原菌檢測，分析其分布特點及耐藥性情況，有助于指導用藥，最終實現殺滅病原體以及減輕藥物所造成的不良反應的目的，更好地改善患者預后[5]。本研究中80例老年VAP患者中共檢測出病原菌85株，其中革蘭陰性菌51株，主要有肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等，革蘭陽性菌27株，主要有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌，真菌7株，主要為白假絲酵母菌。經耐藥性分析，革蘭陰性菌對頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星的耐藥性較高，對阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南、妥布霉素的耐藥性較低。大部分革蘭陽性菌對頭孢西丁、萬古霉素、左氧氟沙星的敏感性較好，對紅霉素、青霉素耐藥。以上研究結果表明重癥監護室老年VAP患者的致病菌主要是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，治療時要根據細菌分布特點結合耐藥情況合理給藥。肺炎克雷伯菌存在于人體上呼吸道和腸道，當機體抵抗力降低時，可經呼吸道進入肺內而引起肺大葉或肺小葉融合性實變，是醫院感染的重要致病菌[6]。鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染、VAP等，在醫院環境中分布很廣且可長期存活，對危重患者和冠心病監護病房及重癥監護室中的患者威脅很大[5]。鮑曼不動桿菌對大部分抗生素具備完全耐藥性，但是對亞胺培南、阿米卡星等藥物敏感性較高，故臨床治療應以此為主[7]。大腸埃希菌具有多重耐藥性，其對頭孢類抗生素、氨基糖苷類以及喹諾酮類抗生素均存在一定的耐藥性，且在單一藥物治療時效果差，聯合用藥是首選方案。銅綠假單胞菌耐藥性很強，在臨床抗生素治療過程中難度很大，具有較高的致死率，聯合用藥較為合適[8]。肺炎鏈球菌是最常見的革蘭陽性菌，可引起肺實質性炎癥，對萬古霉素、左氧氟沙星的敏感性較強，可選擇上述藥物進行治療。金黃色葡萄球菌是化膿性感染最常見的病原菌，可選擇萬古霉素、左氧氟沙星等藥物進行治療，盡量避免使用復方新諾明、青霉素、紅霉素等耐藥性較強的藥物。溶血葡萄球菌是醫院交叉感染的主要來源，對萬古霉素敏感性較強，對頭孢類藥物、青霉素等完全耐藥。

綜上所述，重癥監護室老年VAP患者的致病菌主要是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，治療時要根據細菌分布特點及耐藥情況合理給藥，以避免因盲目用藥導致治療失敗及細菌耐藥性增強。