下頜阻生齒拔除后填充富血小板纖維蛋白對患者局部疼痛和腫脹程度的影響

李慶賓，朱保玉

(鄭州大學第一附屬醫院 口腔頜面外科，河南 鄭州 450001)

下頜智齒阻生是口腔科的常見病，下頜阻生智齒拔除術是口腔科常規門診治療中難度較大、也較易出現并發癥的一項操作[1]。由于患者全身基礎情況差異較大，局部臨近組織結構復雜，手術時操作空間及術野狹小，個別情況下有血管神經的變異等因素，造成術后可能會出現比較嚴重的并發癥，如劇烈的疼痛、長時間持續較多的出血、明顯的軟組織腫脹，術后拔牙窩的感染等，對患者的生理及心理健康產生較大的負面影響[2]。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)是一種富含白細胞和血小板以及多種生長因子的自體纖維蛋白[3],它取自于患者自身靜脈血，不需要添加外源性生物制劑等，安全可靠，通過纖維蛋白支架下的各種生長因子在局部緩慢釋放來促進組織修復，加快軟組織及骨組織的愈合[4]。研究發現，PRF能釋放大量的轉化生長因子，血小板衍生生長因子等，能有效調節創口的炎癥反應，促使細胞快速增殖，從而加快創口處軟硬組織的修復。Zhang等[5]在研究中發現，PRF具有良好的抑制疼痛、減輕腫脹等作用。本研究以接受下頜阻生智齒拔除術的患者為研究對象，通過不同方式處理拔牙后牙槽窩，比較患者術后疼痛、軟組織腫脹程度，評估PRF在下頜阻生智齒拔除術中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1—12月于鄭州大學第一附屬醫院牙槽外科門診接受雙側下頜阻生智齒拔除術的62例患者為研究對象，年齡22～50歲，平均(32±5)歲，隨機選取每例患者一側口腔，對側作為對照組。所有患者均簽署本研究知情同意書。本研究取得鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：全身狀況良好，心理狀況良好，神志清楚，無藥物及食物過敏史，無手術禁忌證；影像學檢查示雙側智齒阻生均為近中低位阻生，且牙體發育情況基本一致，雙側智齒口內不可見，且表面覆蓋的軟組織健康無炎癥病變或損傷；患者能遵從醫囑并按時定期復診。

1.2 治療方法術前行凝血功能、傳染病及血常規檢查。術前30 min自肘正中靜脈采血20 mL，按照2 400 r·min-1離心14 min，所得離心物共分3層，中層淡黃色成分即為PRF，將所得離心物靜置待用。患者采用15 mL復方氯己定含漱液口內含漱3 min，常規消毒，鋪巾，麻醉，手術由同一名醫生操作，拔除觀察組側下頜阻生智齒后將上述離心物中間層PRF填塞進新鮮拔牙窩內，采用“8”字縫合法縫合創口，用紗布輕壓創口40 min。對照組側在智齒拔除后直接使用“8”字縫合法縫合創口，用紗布輕壓40 min。患者于術后第1、2、3、5、7天復診。

1.3 評價方法(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估，具體方法是在紙上畫1條10 cm的線，一端記數為0，表示無痛，線的另一端記數為10，表示難以忍受的劇痛，在進行疼痛評估時讓患者根據當前自己感受到的疼痛程度在直線上相應位置做記號，醫生根據數字0至記號處的距離來量化患者疼痛的劇烈程度。(2)腫脹程度：采用Landucci法評估，選擇術側口角(Co)及耳屏最下點(T)作為參考點，手術前及手術后不同時間點分別測量兩者之間的體表距離(Co-T)[6]，用手術前后所測得的數據差值表示術后腫脹程度。

2 結果

2.1 疼痛程度觀察組術后同時間VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 術后不同時間點VAS評分[M(P25，P75)，分]

2.2 腫脹程度觀察組術后同時間Co-T值均小于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 術后不同時間點腫脹情況比較

3 討論

人類第三磨牙又稱為智齒，一般情況下智齒位于第二磨牙的遠中位置，但隨著人類的進化，頜骨變得越來越小，骨量變少，恒牙在頜骨內缺乏足夠的生長空間。由于軟組織、骨組織或者鄰牙的阻擋只能部分萌出甚至完全不能萌出的牙稱為阻生牙，阻生牙可以發生于任何牙位，其中最常見的是下頜第三磨牙[7]。阻生的智齒可導致智齒冠周炎、臨近組織間隙感染、自身以及鄰牙齲壞、鄰牙及對應骨組織的吸收、顳下頜關節紊亂、牙源性腫瘤等[8]。正常萌出且有咀嚼功能的智齒是不需要拔除的，而對于有明顯危害或者具有潛在危害的智齒，應盡早拔除。在下頜阻生智齒拔除操作中比較常見的并發癥有術中及術后出血、術區反應性疼痛、術后腫脹、一段時間的張口困難、創面感染及術后發熱等[9]。隨著拔牙工具的逐漸高效化、精細化、微創化，以及醫生操作技術的提高和微創理念的深入，下頜阻生智齒拔除術后并發癥的整體嚴重程度也在逐年下降，但是對于低位復雜的阻生智齒，術后疼痛、腫脹等依然較重。因此，臨床上一直在嘗試通過各種方法安全有效地減輕患者術后并發癥。

PRF廣泛應用于臨床各個科室，尤其在骨科、創傷等領域應用效果較好，該血液衍生物富含白細胞、血小板及多種生長因子，在纖維蛋白框架下進行緩慢釋放，在新鮮拔牙窩內能快速促進止血并形成穩固的血凝塊，有效促進創口愈合初期軟硬組織再生修復，并促進結締組織細胞及骨細胞的分裂增殖，加快創口的愈合[10-11]。

低位阻生智齒拔除后往往會產生較大的軟組織創口，且很多情況下需要去除部分骨質，這些軟硬組織損傷及其給患者帶來的不適感較重，常規拔完智齒后患者多出現明顯的局部腫脹和疼痛，甚至有部分患者出現張口困難而無法進食，影響患者術后康復。本研究在低位阻生智齒拔除后在新鮮拔牙窩內填塞PRF，觀察患者術后不同時間的疼痛和腫脹程度，發現PRF具有較好的減輕術后腫脹和疼痛的作用。在術后第1天，填塞PRF的創口側疼痛較輕，腫脹也較輕，這可能是因為快速的止血使得術后滲出減少，組織張力較小，從而緩解了腫脹及疼痛。未經PRF填塞的一側拔牙窩創口疼痛和腫脹比較明顯。在術后第2天，觀察組側創口疼痛感輕微，腫脹輕微加重，而對照組側拔牙窩創口雖然較前1 d疼痛感有所下降，但依然比較明顯，且腫脹程度較前1 d有較明顯的加重。從術后第3天開始，觀察組側創口疼痛感基本消失，腫脹開始較明顯地減輕，并在術后第5天幾乎完全消退，而對照組側創口疼痛感和腫脹程度呈現較緩慢的下降趨勢，并在術后第7天基本消退。

綜上所述，對于阻生智齒，采用PRF填塞新鮮拔牙窩可有效減輕術后1周內的疼痛和腫脹。PRF制作簡單，完全取自患者自體血，無需添加外源性生物制劑，安全可靠，便于臨床推廣使用。本研究觀察指標量化不夠精確，隨訪時間較短，患者本身主觀感覺的個體差異等因素，所以其臨床效果尚需要進一步觀察。