腹膜透析患者合并高磷血癥的非疾病性影響因素

史娟娟，李曉蕾，田瑞杰，王薈蘋，徐颯，苗金紅

(鄭州大學第一附屬醫院 a.腎臟內科;b.老年內分泌科，河南 鄭州 450002)

持續不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是終末期腎病患者的重要治療方式之一，因其操作簡單、能較好地保護患者的殘余腎功能，廣泛應用于終末期腎病患者中[1]。患者由于腎衰竭，血磷排泄受到限制，體內易出現磷蓄積，增加患者血管鈣化和繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生率，嚴重者可導致死亡。Kong等[2]調查了我國2 074例透析患者，涵蓋11個省/市，結果顯示，接受CAPD治療的患者高磷血癥的發生率為57.40%。終末期腎病患者并發高磷血癥的治療方案主要包括充分透析、磷結合劑和飲食控制，但高磷血癥的發生率仍然居高不下。高磷血癥發生的直接原因是腎衰竭導致的腎臟排泄能力下降(即疾病性因素)，非疾病性因素，如人口學資料、居住地、生活方式和行為等，雖不能直接引起高磷血癥，但可影響患者的管理，從而加重患者的病情[3]。為進一步了解接受CAPD治療的患者高磷血癥的非疾病性影響因素，本研究進行了單因素分析和多因素回歸分析，以期為這一類臨床患者的管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象根據樣本量計算公式N=400×Q/P，計算所需樣本量約為405例。采用便利抽樣法，選取2019年4—12月鄭州大學第一附屬醫院腎臟內科規律隨訪的405例接受CAPD治療的患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)規律接受CAPD治療≥3個月；(3)有一定的閱讀及理解能力；(4)同意參與本研究并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 研究工具本研究采用橫斷面研究，對405例接受CAPD治療的患者進行問卷調查。血磷值的評價標準：按照慢性腎臟病預后質量指南中的血磷標準，將血磷≥1.78 mmol·L-1定為高磷血癥，血磷<1.78 mmol·L-1為正常或偏低[4]。資料收集工具包括一般資料調查表、慢性腎臟病礦物質和骨異常知識行為(chronic kidney disease-mineral and bone disorder knowledge and behavior，CKD-MBD-KB)問卷[5]。一般資料調查表由研究者自行設計，包括患者腹膜透析的基本情況和人口社會學信息，如性別、年齡、透析齡、婚姻狀況、文化程度、排便頻率、24 h尿量等。CKD-MBD-KB問卷由施月仙等[6]編制，包括2個領域、5個維度。該問卷知識領域采用計分制，治療行為領域采用1～5級評分，總問卷得分為24～166分，得分越高表示調查對象的相關知識水平、態度和依從性越好。該問卷5個維度的Cronbach’sα系數為0.58～0.85，重測信度為0.83～0.94。

1.3 調查方法調查問卷由4名經過培訓的腹膜透析專科護士發放，調查對象須獨立填寫，填寫完畢及時收回。本研究共發放405份調查問卷，回收400份，回收率為98.77%，回收的問卷全部有效。患者血磷值由化驗單或病歷獲得，其中237例患者血磷水平≥1.78 mmol·L-1。

2 結果

2.1 血磷濃度的單因素分析性別、居住地(農村/城鎮)與患者血磷濃度有關(均P<0.05)。民族、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、排便頻率、24 h尿量、職業、報銷方式、原發病、透析齡與患者血磷濃度無關(均P>0.05)。見表1。

表1 患者血磷濃度與社會人口學資料的關系

2.2 血磷濃度與CKD-MBD-KB問卷得分的相關性服藥知識、飲食知識、治療態度、治療依從性與血磷濃度呈負相關(均P<0.05)，疾病知識與血磷濃度無關(P>0.05)。見表2。

表2 血磷濃度與CKD-MBD-KB問卷得分的相關性

2.3 血磷濃度的多因素分析以單因素分析及相關性分析的變量作為自變量，以血磷濃度為因變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，患者高磷血癥與男性、居住于農村、治療依從性差及治療態度差獨立相關(均P<0.05)。見表3。

表3 高磷血癥影響因素的logistic回歸分析

3 討論

腹膜透析是終末期腎病患者重要的替代治療方式之一，透析靈活，操作簡單，居家治療，可提高患者的生活質量。高磷血癥在接受CAPD治療的患者中較為常見。郭志玲等[7]研究顯示，河南某醫院腹膜透析中心接受CAPD治療的患者鈣、磷、甲狀旁腺激素均達標者僅占5.68%。高磷血癥是終末期腎病患者心血管疾病的危險因素。患者的飲食控制、服藥和透析依從性、自我管理等方面與其生活質量和高磷血癥的發生密切相關[3,8]。據報道，因慢性腎臟病而接受透析治療的患者透析不依從率為8.5%～22.1%，服用磷結合劑的不依從率為22%～74%，低磷飲食的不依從率為19%～57%。相關研究表明，自我管理水平較高的患者依從性好，其治療效果更好，相關并發癥較少[9]。

腹膜透析作為居家透析方式，不受地區和時間的嚴格限制，偏遠農村地區的患者普遍選用此方式。本研究中60%的患者來自農村，logistic回歸分析顯示，居住地與血磷水平獨立相關，農村患者較城鎮患者更易發生高磷血癥。農村患者文化水平較低，對腹膜透析相關知識的知曉率較低，且居住偏遠，會使延伸護理受到影響，如隨訪覆蓋面降低、隨訪頻率降低及形式減少等[1]，從而導致患者的隨訪質量下降，其治療效果亦隨之降低。患者進行腹膜透析后，隨著體內毒素的清除，食欲逐漸改善，極易出現飲食不節制而磷攝入增加的情況。有研究證實，腹膜透析患者自我護理能力受居住環境的影響，獨居且生活環境好的患者自我護理能力較高[10]。因此，腹膜透析隨訪人員應不斷完善隨訪模式，擴大、延伸護理范圍，加強對農村患者的飲食教育與管理，以控制其血磷水平。

本研究中59.3%的研究對象合并高血磷，其中男性患者血磷值高于女性。logistic回歸分析顯示，性別與血磷濃度獨立相關，男性患者更容易發生高磷血癥，其原因可能為女性的依從性要高于男性，女性患者較男性患者對于飲食中磷的攝入及藥物治療更加關注。本調查中男性患者占一半以上，且大多為家庭的頂梁柱，患者一旦腎衰竭，其勞動能力降低或喪失，易產生負面情緒，對生活失去信心，昂貴的透析費用更加重了患者的經濟負擔，導致患者配合治療及控制飲食的依從性降低，最終導致體內磷的蓄積。此研究結果提示，門診醫務人員在進行隨訪時，應根據患者的性別，給予針對性的指導，并應特別關注男性患者的血磷水平和自我管理狀況，加強對男性患者的引導。

綜上，臨床工作中，醫護人員應給予男性、居住于農村、治療依從性差、治療態度差的患者更多關注，定期對其相關知識進行測評，加強健康教育，以更好地控制血磷水平，減少相關并發癥的發生。