胸痛中心建設對急性非ST段抬高型心肌梗死患者救治效果的影響

梁亞州，楊平，王俊蒙，李勇，丁永麗，余宏偉

(鄭州市第一人民醫院 a.心內科;b.心電圖室，河南 鄭州 450000)

我國冠心病發病率和死亡率逐年上升，其中急性ST段抬高型心肌梗死的社區發病率逐漸降低，非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)發病率顯著升高，超過70%的患者為NSTE-ACS[1-3]。隨著更多循證醫學證據的出現，人們對NSTE-ACS中最為嚴重的一種類型——急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)——有了系統而完善的認識。針對此疾病，一定要早期診斷、動態危險分層和規范化治療。但是，臨床實踐與指南之間的差距仍然較大。鑒于此，中國胸痛中心總部通過推廣建設胸痛中心，采用快速化、標準化的診療流程縮小二者差距，改善患者的臨床預后。通過查閱胸痛中心建設的相關文獻，發現目前關于NSTEMI的臨床研究較少。本文通過觀察鄭州市第一人民醫院胸痛中心對NSTEMI患者救治效率及預后等的影響，以期為胸痛中心的建設提供更多循證醫學證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象以2014年7月至2016年7月就診于鄭州市第一人民醫院的確診為NSTEMI且接受冠脈介入治療的178例患者為研究對象，將2015年7月胸痛中心認證前收治的88例患者納入對照組，將此后收治的90例患者納入觀察組。(1)納入標準：①符合第8版《內科學》中NSTEMI診斷標準[4]，患者具備典型的心絞痛癥狀、缺血性心電圖改變(新發或一過性ST段壓低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV)，以及心肌損傷標志物水平升高；②接受冠脈介入治療。(2)排除標準：①既往有心肌梗死或血運重建史；②合并自身免疫性疾病、腫瘤、血液系統疾病、嚴重肝或腎功能障礙；③存在抗栓藥物治療禁忌證；④處于妊娠或哺乳期。本研究通過鄭州市第一人民醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 救治方法

1.2.1對照組 入院后進行病史采集、體格檢查、心電圖檢查、超敏肌鈣蛋白等實驗室指標水平檢測、危險分層[采用全球急性冠脈事件登記(the global registry of acute coronary events，GRACE)缺血評分和CRUSADE出血評分]，采用常規藥物治療。若確診為NSTEMI，與家屬溝通冠脈介入治療的風險及獲益，如就診時間不在科室手術時間內或未獲得家屬同意，則擇期行介入治療，術后采用常規藥物治療。

1.2.2觀察組 將院前急救、急診分揀、院間轉診及院內綠色通道等4個環節緊密連接起來[5]，形成以鄭州市第一人民醫院為中心的區域協同救治網絡。優化院內ACS救治流程；定期組織醫務人員接受繼續教育，加強ACS救治流程培訓；動態關注ACS救治關鍵指標，通過定期召開典型病例分析會、質量分析會和聯合例會，不斷優化流程；加強隨訪，提高患者治療依從性，做好二級預防及心臟康復工作。患者入院后動態監測心電圖、血漿超敏肌鈣蛋白水平，完善實驗室檢查，對可疑NSTEMI患者進行早期評估、動態危險分層，根據危險分層采取不同的治療策略。極高危者2 h內接受介入治療，高危者24 h內接受介入治療，中危者72 h內接受介入治療[6]。入院確診后盡早啟動雙聯抗血小板聚集、抗凝、強化降脂治療，采用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑治療，出院前進行危險分層，評估中-遠期嚴重冠脈事件再發風險。

1.3 觀察指標(1)一般資料：性別、年齡、血漿超敏肌鈣蛋白水平、GRACE評分、病變血管分布、支架植入數量，以及高血壓、糖尿病、高脂血癥病史。(2)院內救治效率：診斷時間、介入治療時間、血漿腦鈉肽水平、左室射血分數、規范化藥物治療率、治療依從性。(3)預后：心絞痛再發、心律失常、術后1 a主要心血管不良事件、出血事件。(4)社會經濟指標：住院時間、住院花費。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、血漿超敏肌鈣蛋白水平、GRACE評分、病變血管分布、支架植入數量、血脂，以及高血壓、糖尿病患病率等相比，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 院內救治效率和社會經濟效益觀察組診斷時間、介入治療時間均短于對照組，血漿腦鈉肽水平低于對照組，左室射血分數、規范化藥物治療率、治療依從性均高于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者院內救治效率、社會經濟效益比較

2.3 預后觀察組心絞痛再發率、心律失常發生率、術后1 a主要心血管不良事件發生率均低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。兩組出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組預后比較[n(%)]

3 討論

目前我國冠心病的介入診斷和治療技術已取得長足進步，但NSTE-ACS患者早期侵入性血運重建的整體比例仍較低，且地域間存在很大差異。通過胸痛中心的建設可縮小臨床實踐與指南間的差距。胸痛中心致力于提供快速化、標準化的診治策略，通過整合各種技術力量，保證高危胸痛患者的生命安全[6-8]。

本研究結果顯示，觀察組確診時間短于對照組，其原因在于建設胸痛中心后規范進行超敏肌鈣蛋白水平檢測，按照標準方案于就診即刻及就診3 h時分別檢測，這與ACS急診快速診治指南(2019)[9]中關于肌鈣蛋白檢測的推薦是一致的。超敏肌鈣蛋白檢測可減少普通肌鈣蛋白的“盲區時間”，提高早期診斷率。

目前我國高危NSTE-ACS患者規范治療比例仍較低，藥物和介入治療的規范化仍有很大的提升空間。本研究觀察組患者入院至接受介入治療的時間短于對照組。通過提高檢測指標的敏感性，規范超敏肌鈣蛋白的檢測時間及頻率，在不增加患者住院費用及延長住院時間的同時，可使觀察組患者入院至接受介入治療的時間短于對照組，進而使觀察組血漿腦鈉肽水平低于對照組，心絞痛再發率、心律失常發生率、術后1 a主要心血管不良事件發生率低于對照組。有ACS患者介入治療時機(the timing of intervention in ACS，TIMACS)研究發現，早期介入治療較延遲介入可顯著降低高危NSTE-ACS患者心血管事件發生率，且未增加任何安全風險[10]。Sorajja等[11]的研究也顯示，高危患者早期接受介入治療較延遲接受介入治療，30 d和1 a死亡率顯著降低。本研究中觀察組規范化藥物治療率、治療依從性高于對照組，通過提高規范化藥物治療率及治療依從性，可降低介入術后支架內再狹窄及遠期支架內血栓形成的風險，這對改善患者預后、提高患者長期生存率具有重要意義。

綜上所述，通過建設胸痛中心，可對NSTEMI患者的診治起到規范化作用，提高患者院內救治效率，改善患者預后，創造良好的社會經濟效益。本研究的局限性在于樣本量不大，且為單中心、回顧性研究。希望未來有更多高質量的相關研究，彌補本文不足，為臨床醫務工作者及醫療衛生政策決策者提供更多參考。