瞼板和上瞼提肌聯合切除治療重度上瞼下垂的有效性及對患者生活質量評分的影響

俞文娟 張偉 肖潮 粟娜 韓鈺博 陳杰

眼部上舉上瞼的肌肉主要為瞼板肌及上瞼提肌，不管是先天性或是后天性因素引起支配上述肌肉的神經發生損傷，產生動力不足、麻痹等現象，都會導致上瞼下垂的發生[1]，絕大部分患者都需手術治療，而具體的手術選擇主要依據患者上瞼的實際下垂程度跟提肌肌力情況決定[2]。以往針對重度上瞼下垂患者主要的手術方式多為額肌懸吊術，但會使額肌的局部組織發生解剖關系變化，致使患者的上瞼呈直線狀運動，術后易出現上瞼遲滯及活動不自如等并發癥[3]。自2016年2月至2018年12月，我們對重度上瞼下垂患者應用瞼板和上瞼提肌聯合切除術進行治療，效果優良，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年12月間我院收治的重度上瞼下垂患者238例(268眼)。納入標準：①所有患者均符合重度上瞼下垂的診斷；②所有患者的上瞼提肌均存在一定肌力(1～7 mm)；③眼球及眼位運動均正常；④沒有出現上瞼遲滯的現象；⑤未合并眼外肌異常；⑥年齡20～45歲；⑦患者均知情同意，且能配合隨訪。

排除標準：①嚴重的血液系統疾病者；②嚴重的精神障礙者；③嚴重的腦、心、腎、肝疾病患者；④妊娠期和/或哺乳期患者；⑤眼部外傷史患者；⑥顯著的瘢痕體質患者。

入組患者按隨機數字表法，依據不同治療方式分成兩組，對照組(119例，134眼)應用額肌懸吊術，研究組(119例，134眼)應用瞼板和上瞼提肌聯合切除術。

對照組年齡20～45歲，平均年齡(33.1±1.6)歲，其中男性41例，女性78例，單側104例，雙側15例；研究組年齡20～45歲，平均年齡(34.2±0.9)歲，其中男性43例，女性76例，單側104例，雙側15例。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫學倫理委員會許可。

1.2 方法

兩組術前均進行常規的眼部檢查，包括：屈光及視力檢測、上瞼下垂情況、上提瞼肌肌力、上直肌功能等。

1.2.1瞼板和上瞼提肌聯合切除術

患者仰臥位，雙側患者的切口高度約距離瞼緣4～5 mm，單側患者參考健眼重瞼皺襞，切口約低2～3 mm。局麻，沿切口線將眼部皮膚切開，充分分離眼輪匝肌與瞼緣皮膚，將切口下方的眼輪匝肌輕柔提起，切除瞼板前方的眼輪匝肌，并將瞼板充分暴露在術野中[4]。將眶隔里面多余的脂肪去除干凈，沿著眶隔的后壁位置往上，將上瞼提肌需要縮短的長度分離出來，同時將節制上瞼提肌的韌帶進行徹底松解。在患眼的瞼板上方，將上提瞼肌腱膜進行橫向剪斷，充分分離結膜、上瞼提肌和上瞼板肌(Müller肌)[5]。剪除一部分的結膜防止結膜發生脫垂，使用絲線(8-0)將結膜與瞼板相縫合，縫合時注意縫線不要穿透患眼的瞼結膜。將分離出的上瞼提肌下拉，同時使用絲線(5-0)將其固定在瞼板中上段，對上瞼提肌的實際縮短量進行調整。觀察患眼的上瞼弧度是否良好，是否出現瞼球分離、上瞼內外翻等現象；然后將多余部分的上瞼提肌去除干凈[6]。完成后將皮膚的切口部位進行常規縫合并形成重瞼線。術后抗生素眼膏外涂，加壓包扎1 d，術后2 d進行間斷冰敷，術后6 d拆線。

1.2.2額肌懸吊術

按重瞼手術行皮膚切口設計，局麻，切開皮膚直至眼輪匝肌，分離切口上下緣，分離下側至瞼緣，從內眥到外眥，剪除4～5 mm寬的眼輪匝肌，暴露瞼板。然后尋找游離額肌，將額肌與瞼板縫合并固定。術后加壓包扎，給予3～5 d的抗生素，手術次日換藥，對手術效果進行初步觀察，然后每隔1 d換藥1次，6 d后拆線。

1.3 觀察指標

1.3.1觀察比較兩組的近期治療有效性

于患者拆線后1個月給予近期治療有效性評估。矯正過度：患者接受治療后，上瞼緣遮蓋眼部角膜的上部位置<1 mm；矯正不足：患者接受治療后，上瞼緣遮蓋眼部角膜的上部位置>2 mm；矯正適中：患者接受治療后，上瞼緣遮蓋眼部角膜上部的1～2 mm[7]。矯正率=矯正適中例數/總例數×100%。

1.3.2觀察比較兩組術后相關并發癥的發生情況

兩組患者術后隨訪6個月，觀察并發癥發生情況，包括瞼球分離、角膜潰瘍、上瞼內外翻、穹隆結膜脫垂、上瞼遲滯、重瞼皺襞、瞼緣形態弧度不良及眼瞼閉合不全等。

1.3.3觀察比較兩組治療前后的生活質量(QOL)評分變化

在治療前及治療后1個月，使用生活質量(QOL)評分量表來評估兩組患者的生活質量。量表共包括睡眠、體力、疼痛、食欲、精神及自理能力等6個維度，每個維度1～5分，評估得分越低，提示患者生活質量越高[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組近期治療有效性比較

研究組矯正過度16例、矯正不足35例、矯正適中83例，矯正率為69.7%；對照組矯正過度34例、矯正不足39例、矯正適中61例，矯正率為51.3%。兩組差異顯著(P<0.05)，研究組矯正率明顯高于對照組(圖1)。

左：術前；中：術后即刻；右：術后1年Left: Before operation; Middle: Right after operation; Right: 1 year after operation圖1 典型病例：重度上瞼下垂Fig. 1 Typical case: severe ptosis

2.2 兩組術后相關并發癥情況的比較

研究組術后發生上瞼遲滯1例、暴露性角膜炎1例、眼瞼閉合不全2例，相關并發癥發生率為3.4%；對照組術后發生上瞼遲滯3例、結膜脫垂2例、暴露性角膜炎1例、眼瞼閉合不全7例，相關并發癥發生率為10.9%。研究組術后相關并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后QOL評分變化

如表1所示，治療前兩組QOL各維度評分無顯著差異(P>0.05)；治療后兩組各維度評分均顯著降低(P<0.05)。研究組評分明顯較對照組低(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后QOL評分Table 1 QOL scores of the two groups before and after treatment

3 討論

重度上瞼下垂患者的瞳孔會被下垂的上瞼皮膚遮蓋，導致視物不清、疲憊及眼前灰暗等，并會給人一種無精打采的感覺[9]，不僅對患者的視力及外觀產生不良影響，還會導致自卑、抑郁等不良情緒，影響患者的正常工作及生活[10]。同時，重度上瞼下垂還會導致患者出現部分機體功能的不適現象，如眼睛疲勞、頭痛等。手術治療的目的主要是將下垂的上瞼進行提高，將瞳孔暴露出來，矯正形態方面的異常，改善患者的外部面容及視力[11]。

上瞼提肌是眼部提舉上瞼的主要肌肉之一，上瞼發生功能不全或喪失是導致上瞼下垂的主要病因。因此，通過增強上瞼提肌的肌力可有效矯正上瞼下垂[12]。瞼板和上瞼提肌聯合切除并不會對上瞼提肌原本的生理功能產生影響，就像彈簧彈性發生減弱一樣，并沒有辦法直接改變其原有的彈性[13]。因此，患者術前上瞼提肌肌力越好，術后臨床效果就越理想[14]。與此同時，瞼板和上瞼提肌聯合切除并沒有增加上瞼肌肉的橫截面面積，并不會使得上瞼提肌的主動收縮能力增加。患者術后能將下垂的眼瞼抬起來，是因為通過手術將上瞼提肌被動的牽拉力量進行了有效增加[15]。本研究結果提示，相比額肌懸吊術，瞼板和上瞼提肌聯合切除術的近期療效更好(P<0.05)，術后相關并發癥發生率更低(P<0.05)，且治療后的生活質量更高(P<0.05)。

綜上所述，應用瞼板和上瞼提肌聯合切除術治療重度上瞼下垂，近期效果顯著，術后患者并發癥發生率低，可顯著提高患者術后的生活質量水平。