不同手術方式治療胸腰椎骨質疏松性骨折伴后凸畸形的臨床療效對比

李創 何貽騫 周柏臻 徐萬宏

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是脊椎骨折中常見的損傷類型，也是老年患者的常見病，一些中低程度活動如滑到、提拉重物即可導致此類骨折[1]，有報道稱70歲以上老年人胸腰椎OVCF發生率可達20%[2]，臨床表現為脊柱后凸畸形伴胸腰背部疼痛，嚴重影響患者生活質量[3]。對于此類骨折患者，臨床上可采取保守治療、經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形術(Percutaneous kyphoplasty，PKP)等治療方式[4]。然而保守治療因患者臥床休息時間較長，缺乏適當運動，易導致肺部感染、泌尿系感染、肺栓塞、褥瘡和靜脈血栓等并發癥，嚴重時甚至危及生命，因此手術治療是該病的主要治療手段[5]。PKP和PVP均為微創手術，具有簡單、安全、穩定和并發癥少等優點[6]，但目前對于何種術式的療效更好仍存在爭議。因此，本研究旨在比較兩種術式的臨床療效，為OVCF伴后凸畸形患者的治療提供建議。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

以119例OVCF伴后凸畸形患者為研究對象，所有患者均于2017年5月至2019年5月就診并行PVP或PKP術，其中14例因臨床資料不全或失訪被排除，有效隨訪共105例，按術式分為兩組。全部患者年齡為56～85歲。其中，PVP組44例(男17例，女27例)，PKP組61例(男25例，女36例)。納入標準：①影像學檢查(X線、MRI或CT)提示近期胸腰椎體壓縮性骨折；②出現脊柱后凸畸形導致脊柱不穩或神經功能障礙；③胸腰背部疼痛，日常生活質量受到影響；④骨密度≤-2.5 SD。排除標準：①腫瘤轉移所導致的椎體骨折；②陳舊性椎體骨折；③其他疾病(如布氏桿菌病、結核等)所致的椎體破壞性骨折；④伴嚴重內科疾病無法耐受手術者。本研究得到我院倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 手術方法

PKP組手術方法：患者俯臥位，局麻， X線C臂機檢查確定損傷椎體位置，經皮穿刺置入椎體穿刺針，通過椎弓根達椎體前1/4處，去除針芯并以球囊擴張器撐開傷椎，適當糾正椎體被壓縮高度；注入聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥固定骨折碎片，將穿刺針連續轉動防止骨水泥黏連，待骨水泥完全硬化后拔出穿刺針。

PVP組手術方法：與PKP組前面步驟相同，采用透視檢查引導針尖穿刺至合適位置，取出針芯直接注入骨水泥，不行球囊擴張。

1.3 療效評價

記錄兩組患者年齡、性別、骨密度T值、合并內科疾病、體質量指數和脊柱損傷節段；記錄住院時間、手術相關指標(包括失血量、骨水泥注射量和手術時間)；分別于術前、術后1 d、術后3個月及末次隨訪時測量骨折椎體矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度、計算視覺模擬評分(VAS)和改良Oswsetry功能障礙指數(Oswsetry disability indexes，ODI)，評估患者后凸畸形、椎體壓縮、胸背部疼痛及一般功能改善情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

PVP組患者平均年齡(68.8±7.4)歲，男17例、女27例，骨密度T值-(3.1±0.7)，合并內科疾病18例，BMI平均為(22.7±2.5)，損傷節段：胸段4例、胸腰段33例、腰段7例；PKP組患者平均年齡(69.7±10.8)歲，男25例、女36例，骨密度T值-(3.0±0.8)，合并內科疾病21例，BMI平均為(22.1±2. 2) kg/m2，損傷節段：胸段4例、胸腰段47例、腰段10例。

兩組患者年齡、性別、骨密度T值、合并內科疾病、BMI和脊柱損傷節段等一般資料比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2.2 手術相關指標比較

PVP組手術時間、住院時間、術中失血量及骨水泥注射量分別為(18±4.7)min、(4.9±2.2)d、(9.5±3.7)mL、(4.0±0.8)mL；PKP組手術時間、住院時間、術中失血量及骨水泥注射量為(19±5.1)min、(4.4±1.9)d、(8.8±2.6)mL、(4.2±0.7)mL。兩組比較無統計學差異(P>0.05)。

2.3 臨床療效相關指標比較

兩組術前各項指標均無明顯差異(P>0.05)，術后各時間點Cobb角、ODI指數和VAS評分均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。PKP組術后各時間點傷椎前緣高度較術前增加，差異有統計學意義(P<0.05)；PVP組術后各時間點傷椎前緣高度與術前相比無統計學差異(P>0.05)；PKP組術后各時間點傷椎前緣高度均明顯高于PVP組(P<0.05)。PKP組術后各時間點Cobb's角和ODI指數、術后1 d時的VAS評分均低于PVP組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3個月及末次隨訪時的VAS評分兩組無統計學差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效相關指標比較Table 1 Comparison of related indexes of clinical efficacy between the two groups

2.4 手術并發癥發生率比較

截至末次隨訪，PKP組發生骨水泥滲漏5例、繼發性椎體骨折4例，PVP組發生骨水泥滲漏10例、繼發性椎體骨折9例。PVP組骨水泥滲漏發生率及繼發性椎體骨折發生率均明顯高于PKP組(P<0.05)。

3 典型病例

典型病例1：女性，75歲，跌倒致腰痛2 d。查體：腰背部壓叩痛明顯，翻身受限，下肢感覺、活動正常。完善相關檢查明確診斷后于局麻下行腰1椎體骨折PVP術，術后第1天VAS評分由術前8分降為2分，末次隨訪VAS評分1.5分(圖1)。

典型病例2：女性，69歲，不慎摔倒致背痛1 d。查體：腰背部見明顯后凸畸形，局部有明顯叩擊痛，彎腰活動明顯受限，雙下肢感覺、活動可。明確診斷后于局麻下行胸12椎體骨折PKP術，術后第1天疼痛明顯緩解，腰椎活動改善，VAS評分由術前9分降為1分，末次隨訪VAS評分1分，療效滿意。

4 討論

4.1 OVCF伴后凸畸形患者的術式選擇

A：術前T2矢狀面MRI；B：術前側位X線片；C：術后1 d側位X線片；D：末次隨訪時側位X線片A: T2 sagittal MRI before operation; B: Lateral X-ray film before operation; C: Lateral X-ray film 1 day after operation；D: Lateral X-ray film in the last follow-up圖1 典型病例(PVP組)Fig. 1 Typical case (PVP group)

A：術前T2矢狀面MRI；B：術前側位X線片；C：術后1 d側位X線片；D：末次隨訪側位X線片A: T2 sagittal MRI before operation; B: Lateral X-ray film before operation; C: Lateral X-ray film 1 day after operation；D: Lateral X-ray film in the last follow-up圖2 典型病例(PKP組)Fig. 2 Typical case (PKP group)

OVCF伴后凸畸形常見于老年人特別是絕經后女性，主要由骨質疏松引起，已成為當今老齡化社會的主要健康問題之一[7]。因保守治療效果欠佳且并發癥發生率較高，手術治療(PVP和PKP)已被廣泛應用于OVCF伴后凸畸形的治療。PVP和PKP兩種術式均能增加椎體強度和脊柱穩定性，并能迅速緩解患者疼痛，恢復患者的生存質量[4]。手術可緩解患者胸背部疼痛的主要原因：①注射骨水泥固定患者椎體，可增強椎體強度和脊柱穩定性，減少運動對神經的刺激進而緩解疼痛；②骨水泥聚合所釋放的熱能可破壞傷椎的感覺神經末梢，起到緩解疼痛的作用[8-9]。Hulme等[10]發現這兩種術式可成功緩解95%患者的疼痛和功能障礙。Johanna等[11]觀察到12名接受了PVP治療的OVCF患者都立即緩解了背部疼痛。Lee等[12]報道了31例接受PKP手術的OVCF伴后凸畸形患者，隨訪時間為1年，結果顯示所有患者在后凸角度、疼痛緩解和椎體高度方面都有明顯改善。

4.2 PVP和PKP臨床療效對比

兩組患者手術時間、住院時間、術中失血量及骨水泥注射量均無統計學差異(P>0.05)，表明不同術式給患者帶來的手術創傷和風險大致相當。

本研究發現，兩組患者術后各時間點Cobb角、ODI指數和VAS評分均較術前降低(P<0.05)，表明兩種手術方式均能明顯改善后凸畸形，減輕患者疼痛及恢復患者生活質量。兩組間比較，PKP組患者術后1 d時的VAS評分低于PVP組(P<0.05)，術后3個月及末次隨訪時的VAS評分兩組無明顯差異(P>0.05)，表明PKP組近期鎮痛療效優于PVP組，有利于患者盡快恢復正常活動，減少肺部感染、褥瘡和靜脈血栓等并發癥的發生。PKP組術后各時間點Cobb角和ODI指數均低于PVP組(P<0.05)，而傷椎前緣高度高于PVP組(P<0.05)，表明PKP在改善后凸畸形、恢復傷椎正常高度和增強患者自理能力方面優于PVP組。這可能由于PKP術中球囊支撐可減少遠期椎體塌陷，進而預防因椎體高度丟失而導致的后續胸背部疼痛及后凸畸形[13]。

本研究顯示，PKP組術后骨水泥滲漏率和再發骨折率均低于PVP組(P<0.05)，這可能是由于球囊在椎體內擴張可擠壓疏松骨質使其致密，進而封閉骨裂和靜脈通路，降低骨水泥滲漏和再發骨折的發生風險[14]。此外，由于PKP術采用球囊擴張可創造低壓注射環境，故與PVP中高壓環境相比，PKP術中注射骨水泥壓力較小，骨水泥滲漏壓力也較小，因此骨水泥滲漏發生率較低[15]。

5 結論

PVP和PKP治療OVCF合并后凸畸形患者臨床療效均令人滿意， PKP組患者Cobb角、傷椎前緣高度、ODI指數和VAS評分改善均較PVP組更佳，且未增加手術創傷和風險。因此，我們認為臨床可首選PKP手術，以獲得更好的術后效果。