全髖關節置換術與雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折的療效比較

鄭勇 史法見 趙曉龍 胡茂華

股骨頸骨折臨床較常見，絕大多數為老年患者。因老年患者骨質疏松，基礎疾病較多，治療上存在一定難度[1-3]。股骨頸骨折由于血供破壞，易發生股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合[4-5]。所以對于老年患者，多采用關節置換手術進行治療[1,3,5]，可保證患者術后早期進行功能鍛煉和下地活動。但是，由于目前關節置換方法較多，如全髖關節置換術、雙極股骨頭置換術等，各種方法的優劣尚無定論[3-6]。我們對70例老年患者分別采用全髖關節置換術和雙極人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折，比較了這兩種方法的療效，具體報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2018年3月，我院收治的股骨頸骨折老年患者70例，其中男性33例，女性37例。年齡67～88歲，平均年齡(73.87±9.72)歲。采用全髖關節置換術治療40例，雙極人工股骨頭置換術治療30例。

納入標準：①年齡大于65歲，股骨頸閉合新鮮骨折患者；②可耐受手術，無手術禁忌證；③患者及家屬知情同意。排除標準：①病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折的患者；②合并其他部位骨折的患者；③腦外傷患者；④傷前髖關節功能活動受限的患者；⑤合并重要器官損害，無法耐受手術的患者；⑥長期應用激素的患者；⑦依從性差，無法完成隨訪的患者；⑧其他不符合納入標準的患者。

1.2 手術方法

所有患者均于傷后1～3 d完成手術，并且請相關科室會診，穩定患者基礎疾病。術前0.5 h靜脈滴注頭孢二代抗生素預防感染。

1.2.1全髖關節置換術

采用腰硬聯合麻醉。患者側臥位，患髖及患側下肢常規消毒鋪巾。取患髖后外側切口(改良Gibson入路)，長約13 cm，切開皮膚、皮下組織，順纖維走向切開臀大肌，顯露大粗隆、臀中肌及外旋肌群。牽開臀中肌，于附著處切斷外旋肌群及部分臀小肌，切開后關節囊，顯露股骨頸骨折部位。取出股骨頭，測頭徑。于小粗隆上約1.5 cm處保留股矩截除股骨頸殘端。切除股骨頭圓韌帶及髖臼窩內纖維結締組織及盂唇，按髖臼解剖位(外展45 °、前傾10 °)，依次用髖臼銼打磨髖臼軟骨至軟骨下骨廣泛滲血。根據測量的股骨頭直徑，選取合適的試模放入髖臼測試，測試位置以及大小合適后鉆固定孔，沖洗髖臼。依解剖位打入大小合適的聚乙烯杯(根據股骨頭直徑測量結果)，測試穩定后，股骨側截骨端開口器開髓。依次擴髓，之后用髓腔銼以前傾10 °擴髓，平臺銼打磨骨矩殘端，放頭頸試模，復位關節假體，被動活動關節穩定，活動度好。沖洗股骨髓腔，前傾10 °打入股骨假體柄，測試穩定。再次放入頭頸試模測定關節張力及下肢長短，將合適大小的小頭置入。復位關節，見被動曲伸、旋轉關節穩定，活動度好，無關節周圍阻擋、撞擊。沖洗創面，查無活動性出血，放引流管。縫合切斷的外旋肌群于臀中肌大粗隆止點處，縫合臀大肌，逐層縫合關閉切口。

1.2.2雙極股骨頭置換術

麻醉方法、手術體位、手術入路同全髖關節置換術。切開后關節囊，顯露股骨頸骨折處。取出股骨頭，測頭徑。于小粗隆上1.5 cm處保留股矩截除股骨頸殘端。切除股骨頭圓韌帶殘端。股骨頸截骨端開口器開髓，依次手動股骨擴髓，之后用髓腔銼以前傾10 °擴髓，平臺銼打磨骨矩殘端，放頭頸試模以及合適外杯，復位關節假體，被動活動關節穩定，活動度好。沖洗股骨髓腔，于前傾10 °打入股骨假體柄，遠端中置器，測試穩定。再次放入頭頸試模測定關節張力及下肢長短，置入合適的小頭及外杯。復位關節，見被動屈伸、旋轉關節穩定，活動度好，無關節周圍阻擋、撞擊。沖洗創面，查無活動性出血，放引流管。縫合關節囊，縫合切斷的外旋肌群于臀中肌大粗隆止點處，縫合臀大肌及髂脛束，縫合皮下組織，可吸收線皮內縫合閉合傷口。

1.3 術后處理

所有患者術后2 d拔除傷口引流管。術后3 d X線攝片。患者術后雙腿膝間夾枕，防止關節后脫位。所有患者術后7 d內臥床，床頭可適度搖高30 °～45 °。術后7 d無負重下地活動。術后2周改為部分負重，之后在患者疼痛能夠忍受的范圍內逐漸增加患肢負重直至完全負重。所有患者術后3個月均達到完全負重。

1.4 觀察指標

比較兩組患者手術時長，術中出血量，術后總引流量，術后1個月、3個月時的VAS評分[7]，術后并發癥發生率，以及術后3個月時的髖關節Harris評分[8]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較

全髖關節置換組手術時長、術中出血量、術后總引流量分別為(113.22±9.05)min、(312.75±61.94)mL、(418.25±91.17)mL；雙極人工股骨頭置換組手術時長、術中出血量、術后總引流量分別為(89.81±6.51)min、(172.67±40.40)mL、(251.00±50.81)mL。兩組相比，雙極人工股骨頭置換組手術時長較短、術中出血量較少、術后總引流量較少(P<0.05)。

2.2 兩組患者術后情況比較

所有患者術后均隨訪3個月。全髖關節置換組術后1個月、3個月時的VAS評分以及術后3個月的髖關節Harris評分分別為2.38±0.27、1.95±0.34和83.94±4.23；雙極人工股骨頭置換組術后1個月、3個月的VAS評分以及術后3個月的髖關節Harris評分分別為2.24±0.52、1.87±0.28和82.96±4.50。兩組無統計學差異(P>0.05)。

全髖關節置換術組有1例患者出現關節脫位，后經閉合復位后至末次隨訪無再次發生；雙極股骨頭置換術組無患者發生關節脫位。兩組患者均未出現傷口感染、假體周圍骨折等并發癥。

3 典型病例

典型病例1：女，76歲，因跌傷后右髖疼痛，活動受限8 h入院。入院診斷為右側股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)。入院后完善術前檢查后行右全髖關節置換術。術后患肢功能恢復良好(圖1)。

A：術前；B：術后1個月；C：術后2個月A: Before operation; B: 1 month after operation;C: 2 months after operation圖1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

典型病例2：男，79歲，跌傷后右髖疼痛，活動受限1 d入院。入院診斷為右側股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)。完善術前檢查后行右人工股骨頭置換術。術后患肢功能恢復良好(圖2)。

A：術前；B：術后1個月；C：術后2個月A: Before operation; B: 1 month after operation; C: 2 months after operation圖2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

3 討論

股骨頸骨折因為其解剖特點極易發生骨折不愈合以及股骨頭缺血性壞死[9-10]。所以目前針對老年股骨頸骨折一般采用關節置換術進行治療[11-14]。而對于采用全髖關節置換術還是雙極股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折尚無定論，本研究針對兩種手術方法的術中、術后指標進行分析，探討兩種治療方案的優劣。

全髖關節置換術是目前臨床上最為成熟的關節置換手術之一。19世紀開始，人們就已經探索人工全髖關節置換術。隨著材料的改進，并發癥逐漸降低。20世紀60年代，采用了金屬股骨頭與聚乙烯髖臼杯，減輕了假體面的摩擦，從而延長了假體使用時間。使用骨水泥固定假體，使得假體穩定性得以提升，保證患者早期下地活動。雙極人工股骨頭置換術是半髖關節置換術的一種。由于髖臼側不進行假體置換，所以易出現關節面磨損。20世紀60年代，Austin-Moore以及Thompson對股骨頭假體的大量應用，發現髖臼磨損嚴重，甚至可以造成髖臼穿透，使得療效減低，患者髖關節功能嚴重受限，再次翻修非常困難。Hausan等對股骨頭假體進行了改進，采用雙極股骨頭假體，即在金屬股骨頭假體上連接聚乙烯杯，髖關節小范圍活動均是金屬與聚乙烯杯之間的摩擦，只有較大范圍的髖關節運動，才會在聚乙烯杯與髖臼面進行摩擦。所以雙極股骨頭假體大大降低了髖臼磨損程度，使得假體壽命得以延長。

目前老年患者逐漸增加，股骨頸骨折發病率升高。由于老年患者較年輕患者預期壽命較短，所以臨床上對于老年股骨頸骨折，既可以采用半髖關節置換術也可以采用全髖關節置換術[15-18]。目前國內外關于這兩種手術方法的療效比較尚存在一定程度的爭議。

Boukebous等[13]分析在老年股骨頸骨折患者中進行全髖關節置換術或者半髖關節置換術的術后并發癥。采用回顧性研究，納入193名患者(139名女性，54名男性)，其中98例采用雙極股骨頭置換術，95例采用全髖關節置換術。平均隨訪時間為24.2個月。結果發現股骨頭置換術患者有15例發生術后并發癥，其中10例為后脫位。全髖關節置換術患者有3例后脫位和4例感染。兩組患者術后1年死亡率沒有統計學差異。范磊等[15]探討雙極人工股骨頭置換術與全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的療效，納入80例患者，結果發現雙極股骨頭置換術組手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院率和住院費用均顯著低于全髖關節置換術組，隨訪結束時Harris總分也顯著低于全髖關節置換術組，但全髖關節置換術并發癥發生率較低。他們認為雙極股骨頭置換和全髖關節置換均可在短時間內達到顯著的臨床療效，全髖關節置換術術后并發癥發生率較低，而雙極股骨頭置換手術創傷低、費用適中。Hedbeck等[16]對一項隨機對照試驗進行了為期4年的隨訪，納入120名患者。比較雙極股骨頭置換與全髖關節置換治療老年股骨頸骨折術后髖關節功能情況，髖關節功能采用Harris評分。結果發現全髖關節置換術患者Harris評分更高，生活質量更好。朱益華等[17]比較全髖關節置換術和雙極半髖關節置換術治療老年人股骨頸骨折的臨床療效。納入114例患者。結果兩組患者手術時長、Harris、Merle d’Aubigne和Postel評分無統計學差異，而雙極股骨頭置換組術中出血量較少。

本結果顯示，全髖關節置換術手術創傷較大，手術時間長、術中出血量和引流量較多。在術后3個月內，兩種手術方法的療效無明顯統計學差異。所以我們認為，兩種手術方法治療老年股骨頸骨折均能獲得滿意療效，但由于全髖關節手術創傷較大，故對于基礎疾病較多，或者手術耐受能力較差的患者，建議還是行雙極股骨頭置換手術。