改良Nagata法耳郭再造耳后植皮大面積存活不良的處理策略

王冰清 周栩 錢瑾 王悅 胡金天 郭蕊 陳琪 歐楊雪 劉暾 章慶國(guó)

小耳畸形是常見的顱面部先天畸形，其發(fā)生率僅次于先天性唇腭裂畸形[1]。目前治療小耳畸形最常用的方法是Nagata提出的兩期法耳郭再造術(shù)[2]，以及以該術(shù)式為基礎(chǔ)的改良術(shù)式[3]。改良Nagata法耳郭再造術(shù)分兩期手術(shù)，一期取肋軟骨雕刻制作耳郭支架并埋置于乳突區(qū)皮下，二期運(yùn)用耳后筋膜瓣行耳顱角成形[4-7]。在耳顱角成形的過程中，由于各種原因會(huì)導(dǎo)致植皮存活不良，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致支架外露、感染等術(shù)后并發(fā)癥，影響最終的手術(shù)效果[8]。對(duì)于小范圍的耳輪上創(chuàng)面，有軟骨裸露的，一般采用筋膜覆蓋植皮的方法[9]。大面積的植皮存活不良在文獻(xiàn)上少有報(bào)道。2016年1月至2019年12月，本中心共出現(xiàn)了3例耳后植皮大面積存活不良的患者，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)及相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月至2019年12月在本中心行改良法Nagata法耳郭再造術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)大面積植皮存活不良的患者3例，其中男性2例，女性1例，年齡9～12歲。臨床表現(xiàn)：術(shù)后第10天拆線時(shí)可見再造耳背面移植皮膚大片與耳后筋膜脫離，兩者之間可見壞死組織，部分區(qū)域可見黑色血痂覆蓋，可聞及異味。3例患者植皮未存活面積均超過30%，其中1例患者可見再造耳正后方部分軟骨外露，大小約0.5 cm×0.5 cm，耳輪緣均未見支架軟骨外露。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

首先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，碘伏消毒，輕輕刮除表面的壞死組織，注意不要損傷創(chuàng)面下部的耳后筋膜組織，仔細(xì)分辨植皮存活的范圍，并注意有無(wú)支架軟骨外露。創(chuàng)面清理完畢后，以高滲鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面。每天換藥，將其表面的水腫組織刮除，培養(yǎng)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，約10 d后可行手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法

消毒鋪巾后，測(cè)量所需刃厚皮面積，于耳后頭皮區(qū)域標(biāo)記取皮范圍，手術(shù)刀取刃厚皮，注意保留毛囊，將取下的皮去毛備用。耳后創(chuàng)面碘伏、雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗消毒至創(chuàng)面新鮮，可見緩慢新鮮滲血，將刃厚皮移植于創(chuàng)面上，油紗、碎紗布打包加壓包扎。術(shù)后3 d打開包堆，觀察皮膚存活情況，繼續(xù)碎紗布填塞加壓至10 d后拆線。

2 結(jié)果

3例患者經(jīng)換藥、手術(shù)治療后，耳后創(chuàng)面愈合良好，刃厚皮植皮均存活，無(wú)軟骨外露、感染、創(chuàng)面愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～9個(gè)月，患者再造耳的耳輪、對(duì)耳輪、三角窩等表面結(jié)構(gòu)清晰，耳顱溝明顯，耳后不顯臃腫，顱耳角高度可，有明顯的立體結(jié)構(gòu)，瘢痕隱蔽，效果良好。頭皮供區(qū)毛發(fā)生長(zhǎng)良好。

3 典型病例

患者，男性，9歲，先天性小耳畸形，殘耳呈花生狀。2018年12月行改良Nagata法耳郭再造一期手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2019年5月，患者常規(guī)行改良Nagata法耳郭再造二期手術(shù)，術(shù)后10 d拆除縫合包時(shí)發(fā)現(xiàn)耳后皮膚大面積壞死，清創(chuàng)換藥后發(fā)現(xiàn)再造耳的耳郭背面局部軟骨外露，大小約0.5 cm×0.5 cm。給予換藥、培養(yǎng)新鮮肉芽，10 d后行清創(chuàng)、取皮術(shù)、耳后植皮術(shù)。術(shù)后患者植皮存活良好，無(wú)軟骨外露、感染等并發(fā)癥，耳顱溝明顯。隨訪6個(gè)月，患者再造耳的耳顱溝明顯，效果良好(圖1)。

A：右側(cè)再造耳二期術(shù)后10 d；B：清創(chuàng)、換藥后7 d；C：植皮術(shù)后3 d；D：植皮術(shù)后10 d；E：植皮術(shù)后6個(gè)月A: 10 days after the second stage of right auricle reconstruction; B: 7 days after debridement and dressing; C: 3 days after skin grafting; D: 10 days after skin grafting; E: 6 months after skin grafting圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

先天性小耳畸形是一種發(fā)病率僅次于先天性唇腭裂的第二大顱面部先天性畸形[1]，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為2.06/10 000[10]。耳郭是由多個(gè)亞單位組成的三維立體結(jié)構(gòu)的體表器官，涉及十多處的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，因此耳再造手術(shù)是整形領(lǐng)域難度最高的手術(shù)之一[8]。目前，運(yùn)用最廣泛的技術(shù)為Nagata法耳郭再造術(shù)[2]。Nagata法耳郭再造常見的術(shù)后并發(fā)癥之一是耳后植皮存活不良導(dǎo)致的肋軟骨支架外露，最常見于再造耳的耳郭外耳輪上緣處，往往運(yùn)用顳頂筋膜進(jìn)行修復(fù)。但這種支架外露都是因筋膜遠(yuǎn)端血運(yùn)不佳引起的小范圍植皮存活不良導(dǎo)致的，對(duì)于耳后植皮大面積存活不良的情況，較少有報(bào)道。

植皮存活率與創(chuàng)面的血運(yùn)情況、移植皮片的厚度、打包的壓力存在一定的相關(guān)性[11]。改良Nagata法耳郭再造術(shù)先用耳后筋膜進(jìn)行支架軟骨的覆蓋，再于筋膜上進(jìn)行皮膚移植[3]。耳后筋膜有別于顳淺筋膜，它沒有軸形血管，主要從蒂部往后供血，小動(dòng)、靜脈分支在其中呈網(wǎng)狀分部，血運(yùn)豐富。由于其血運(yùn)分布呈網(wǎng)狀，容易出現(xiàn)筋膜上的滲血，為了保證植皮區(qū)的血運(yùn)，不能行灼燒止血，再加上耳后耳顱溝區(qū)域凹凸不平，打包加壓的壓力無(wú)法均勻分布于植皮區(qū)域，容易出現(xiàn)皮下血腫，導(dǎo)致植皮存活不良。本組3例患者均表現(xiàn)為再造耳耳后及耳顱溝最凹處植皮存活不良，考慮主要與上述原因有關(guān)。

對(duì)于再造耳出現(xiàn)的植皮存活不佳、支架軟骨外露等，往往采用顳淺筋膜覆蓋外加植皮的方法進(jìn)行修復(fù)[12]，但運(yùn)用這種方法會(huì)在耳顱溝位置再覆蓋一層顳淺筋膜，引起外形臃腫，導(dǎo)致耳顱溝不顯；而且，因皮下血腫引起的植皮區(qū)域壞死往往不會(huì)影響耳后筋膜的血運(yùn)，可直接進(jìn)行植皮。耳后筋膜在軟骨支架表面會(huì)形成肉芽創(chuàng)面，但該創(chuàng)面相較于普通的肉芽創(chuàng)面偏薄，血運(yùn)偏差，因此對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)時(shí)需小心仔細(xì)，防止損傷肉芽組織引起額外的支架外露。肉芽組織容易分泌組織液，并暴露于外環(huán)境中，易滋生細(xì)菌，因此早期不宜行創(chuàng)面植皮，應(yīng)每天予高滲鹽水換藥，并清除水腫肉芽組織，至創(chuàng)面長(zhǎng)滿新鮮肉芽、分泌物大量減少時(shí)，方可行植皮術(shù)[13]。二次植皮宜考慮存活率較高的刃厚皮。軟骨面的新鮮肉芽組織較筋膜組織脆弱、不耐壓力，血運(yùn)也相對(duì)較差，加壓打包時(shí)壓力適宜即可，不宜過緊。術(shù)后第3天應(yīng)打開觀察植皮存活的情況，此時(shí)移植皮膚與創(chuàng)面貼合不夠緊密，仍需碎紗布填塞加壓直至拆線。

本組1例患者考慮因血腫積液引起部分耳后筋膜壞死，導(dǎo)致再造耳后方支架的外露。軟骨外露的位置在耳后筋膜的中間部位，四周的肉芽組織血運(yùn)良好，缺損范圍為0.5 cm×0.5 cm，可直接行植皮術(shù)。根據(jù)遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，軟骨外露位置會(huì)逐漸長(zhǎng)平，不會(huì)因刃厚皮片增加其支架軟骨吸收及軟骨外露風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，耳郭再造術(shù)后大面積植皮存活不良與筋膜血運(yùn)的特殊性以及加壓包扎的壓力不均相關(guān)。因血腫導(dǎo)致的植皮存活不良，往往不會(huì)損害耳后筋膜的血運(yùn)，因此換藥后可直接行刃厚皮片移植。對(duì)于小范圍的支架軟骨外露，在周圍血運(yùn)良好的情況下，可直接以刃厚皮片覆蓋，并不影響最終的再造效果。