帶蒂腹直肌肌皮瓣修復胸壁深度放射性潰瘍

王欣

胸壁深度放射性潰瘍常見于肺癌或乳腺癌術后，局部反復行放射治療后出現，病程可達數年之久，潰瘍除了累及皮膚及軟組織外，還常波及胸骨、肋骨，甚至胸膜等，一般的治療手段(如換藥、生長因子等)難以取得良好的臨床效果，潰瘍遷延難以愈合，是臨床的棘手問題[1]。我們對5例胸壁深度放射性潰瘍進行有效外科清創后，應用帶蒂腹直肌肌皮瓣進行修復，術后效果滿意，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2018年12月，共收治5例胸壁深度放射性潰瘍患者，其中男性3例，女性2例；年齡41～64歲；肺癌根治術后的放射性潰瘍3例，乳腺癌根治術后的放射性潰瘍2例；5例患者均合并不同程度的貧血及營養不良，2例合并上肢功能障礙及淋巴水腫，1例合并放射性胸膜炎。所有創面均合并放射性肋骨及胸骨炎。創面面積8 cm×10 cm～15 cm×14 cm。病程8個月至12年。

1.2 治療方法

1.2.1全身治療

糾正貧血及低蛋白血癥；抗感染，行創面培養，根據分泌物培養菌及藥敏結果全身使用抗生素。術前行腹壁相關血管造影，了解腹直肌周圍血管分布、腹壁上動脈的位置及變異情況。

1.2.2胸部放射性潰瘍清創

在深度上，要求盡可能清除變性組織，包括不健康水腫、老化肉芽，存在骨髓炎的肋骨或胸骨，質地松軟、呈蠟樣的變性骨質及變性的肋間肌，不留死腔；如果病灶較深，清創應控制在胸膜以外，并將基底部纖維板刮至有密集出血點。在廣度上，不應局限在潰瘍區，盡可能將潰瘍及周圍瘢痕纖維化受損皮膚切除，一般應超出正常皮膚1 cm左右。

1.2.3皮瓣設計及切取

根據術前腹壁相關血管造影及創面缺損形狀，設計以腹壁上動脈為蒂的肌皮瓣，長寬較受區面積大l～2 cm。本組肌皮瓣切取面積為11 cm×9 cm～17 cm×16 cm。沿設計線切開皮膚、皮下筋膜及腹直肌前鞘，在遠端橫斷腹直肌，結扎、切斷腹壁下動靜脈，在腹直肌深面與腹直肌后層間疏松結締組織中分離，將分離的肌肉組織與皮膚暫時縫合避免肌皮穿支受損。保護腹壁上動、靜脈不受損傷，根據轉移的難易程度及缺損區的狀況，一般采用島狀或半島狀轉移方式。蒂部皮膚切開明視轉移，可避免受壓。弓狀線以上將兩側腹直肌前鞘用7號絲線褥式拉攏縫合，弓狀線以下將滌綸補片縫合固定于下腹部腹直肌缺失處以及腹直肌前鞘缺損處，以加強腹壁。皮瓣供區創面可拉攏縮小關閉，缺損太大可給予植皮聯合補片修復，以加強腹壁。術后用腹帶適當加壓包扎腹部。

1.2.4術后處理

觀察皮瓣血循環情況，皮瓣下置引流管；避免皮瓣蒂部受壓；給予抗感染、抗凝、抗痙攣治療；局部應用烤燈保溫、理療，改善血循環。

2 結果

本組5例皮瓣完全成活，1例術后出現一處滲液，經換藥引流后愈合。術后隨訪0.5～1年，胸壁放射性潰瘍未復發。

3 典型病例

男性，52歲，右胸壁放療后局部反復滲出4年。患者10年前因“右肺癌”行右肺癌根治術，術后右胸多次局部放療。4年前開始出現右胸壁潰瘍，逐漸擴大加深，長期在門診換藥，無好轉，合并局部及全身感染。以“右胸壁放射性潰瘍”收住入院。體格檢查：消瘦，淺表淋巴結未觸及腫大；右胸壁皮膚呈放療后改變，面積約12 cm×13 cm，其中間位置見一潰瘍缺損，面積約10 cm×8 cm，深約4 cm，局部可見第4～6肋骨部分變性壞死，缺損3～5 cm，斷端呈蠟樣改變，創面基底有灰白色壞死組織，部分見老化肉芽生長，局部有黏稠分泌物，無明顯觸痛。入院后給予抗感染治療，糾正貧血及低蛋白血癥，行胸腹壁血管造影檢查。擇期行右側胸部潰瘍清創術，包括潰瘍及周圍瘢痕纖維化受損皮膚、創基不健康肉芽、壞死肋骨、變性的肋間肌等，基底部纖維板刮至有密集出血點。清創后切取左側腹直肌肌皮瓣15 cm×14 cm，轉移修復右胸部創面，供區創面縮小縫合+游離皮片移植修復。術后皮瓣及植皮均成活，創面愈合良好，術后1年隨訪，胸部潰瘍未見復發(圖1)。

圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

胸部深度放射潰瘍創面因長期局部接受放射治療而導致，屬于難愈合創面中的一種特殊損傷，除了局部皮膚潰瘍外，創面還常合并放射性肋骨、胸骨骨髓炎、骨壞死等并發癥[2]。由于創面遷延不愈，長期滲液導致營養丟失消耗大，患者營養狀況較差，常伴局部感染、貧血、低蛋白等并發癥。甚至危及生命。手術修復創面前應盡可能糾正并發癥，以利于切口愈合及降低手術的危險性。

良好的創面準備是難愈性創面能夠成功手術修復的關鍵[3]。常規的創面準備，一般包括換藥清創、清創膠等藥物促進自溶性清創等，但都存在時間長、難于徹底清除壞死等弊端。外科清創可迅速清除壞死組織，但由于創面為長期放射性損傷引起，存在一定的特殊性[4]。我們清創時遵循 “范圍寬，深度控制”的原則，即在范圍上，只要皮瓣大小允許，清創范圍應足夠寬，不能局限在潰瘍區，盡可能將潰瘍及周圍瘢痕纖維化受損皮膚切除，這樣可避免由于潰瘍四周血運較差，轉移的肌皮瓣縫合后不愈合；在深度上，要求盡可能清除變性組織，包括不健康水腫、老化肉芽，存在骨髓炎的肋骨或胸骨，質地松軟、呈蠟樣的變性骨質及變性的肋間肌，不留死腔；如果病變損傷較深，清創應控制在胸膜以外，并將基底部纖維板刮至有密集出血點。即使變性胸膜有少許壞死組織殘留，肌皮瓣覆蓋后仍有將變性組織轉化為正常組織的可能。本組1例術后皮瓣邊緣愈合不佳，有滲液，考慮基底有變性組織殘留，經一段時間換藥也逐漸愈合。

難愈合創面的修復遵循“由局部到遠端，由簡單到復雜”的原則[5]。本組創面屬于難愈合創面中的特殊類型，創面局部情況復雜，組織缺損量大，血供差，選擇血供豐富、組織量大的肌皮瓣修復，既能填充、修復創面，還能有效改善局部血液循環，是較好的選擇[6]。近年來的報道認為，采用帶蒂腹直肌肌皮瓣修復胸部大面積缺損可取得較好療效[7-8]。本組病例清創后，均采用帶蒂腹直肌肌皮瓣進行修復，皮瓣全部成活，達到預期結果，術后隨訪潰瘍未再復發。

腹直肌肌皮瓣修復胸部深度放射性潰瘍的優點有：①皮瓣血管解剖恒定，可切取組織面積大，血供豐富，修復后外形豐滿，甚至可再造乳房[9]；②肌皮瓣血供好，皮瓣內交通支豐富，可為放射性潰瘍創面“間生態組織”的轉化創造有利條件[10]，且修復后潰瘍不易復發，遠期療效較好；③體位方便供區及受區同時操作；④無需吻合血管。注意事項：①術中嚴密止血，皮瓣下放置引流管，消滅死腔，避開血管蒂；②注意觀察皮膚溫度、顏色，若有異常，應及時處理；③肌皮瓣轉移過程中避免蒂部血管扭曲受壓，蒂部最好切開行明道轉移；④皮瓣供區形成腹壁薄弱區，應給予逐層縫合或加用補片修補，防止腹壁疝形成；⑤術前糾正營養不良，貧血等合并癥，術后應用廣譜抗生素，防止感染。