肋間后動脈背側穿支螺旋槳皮瓣在上背部瘢痕疙瘩手術治療中的應用

吳東翰 馮少清 許恒 喜雯婧 章一新

瘢痕疙瘩(Keloid)是繼發于皮膚外傷或自發形成的過度生長的病理性瘢痕組織，其特點包括病變超過原始皮膚損傷范圍、持續性生長，治療后易復發[1]。瘢痕疙瘩的治療主要包括手術、激光、放射療法、病灶內局部注射糖皮質激素及化療藥物等[2-3]，但當瘢痕疙瘩面積較大時，手術切除是主要的治療方法。

上背部作為瘢痕疙瘩的好發部位之一，在制訂手術治療方案的過程中，選擇合適的皮瓣修復大面積瘢痕疙瘩切除后遺留創面十分重要。過去，背部大面積軟組織缺損的修復常應用傳統的肌皮瓣，如背闊肌皮瓣[4]、斜方肌皮瓣[5]。隨著穿支皮瓣技術的提出及其臨床應用的逐漸成熟，軀干背部穿支皮瓣的選擇也逐漸增多。

肋間后動脈作為軀干背部最主要的血供來源之一，有著多組穿支血管：肋間后動脈背側穿支(Dorsal intercostal artery perforator，DICAP)、肋間后動脈背外側穿支(Dorsalateral intercostal artery perforator，DLICAP)及肋間后動脈外側穿支(Lateral intercostal artery perforator，LICAP)[6-7]。其中DICAP的內側支及外側支經第4～11肋間穿出深筋膜后出現在背部后正中線5～8 cm以內的位置，不僅解剖位置穩定，且可提供大面積皮瓣[8]。在此基礎上構建的穿支皮瓣可在不犧牲肌肉的情況下修復背部大面積軟組織缺損，然而其臨床應用仍然有限，目前尚未有DICAP螺旋槳皮瓣應用于上背部瘢痕疙瘩手術治療的報道。

本文回顧分析本中心4例背部瘢痕疙瘩應用DICAP皮瓣手術治療聯合早期放療的系列病例，并詳細分析了該皮瓣的解剖基礎及優點，為上背部瘢痕疙瘩的手術治療提供新的思路，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2015年6月至2019年6月的4例上背部瘢痕疙瘩患者，男性3例，女性1例。年齡32～53歲，平均43.3歲。2例為多發，2例為單發。瘢痕疙瘩切除后遺留創面均應用DICAP螺旋槳皮瓣修復，軟組織缺損面積為8 cm×6 cm～14 cm×10 cm。

1.2 手術方法

1.2.1DICAP的解剖學基礎

DICAP的解剖學基礎已在一些前期的解剖學研究中被詳細闡述[9]。第4～11肋間后動脈穿支是直接皮動脈：第4～6肋間后動脈穿支與旋肩胛動脈的皮支、胸背動脈的皮支/肌皮支吻合(Choke-anastomosed)，可安全攜帶旋肩胛動脈和胸背動脈所營養的皮瓣區域；第7～9肋間后動脈穿支相較于其他穿支，血供能力較為不足，主要供應背中部區域；第10、11肋間后動脈穿支與肋弓角平行向下走行，并與腰動脈或胸背動脈的肌皮支吻合(Choke-anastomosed)，從而可延伸其皮瓣供養范圍至髂棘水平。肋間后動脈穿支包括內側支和外側支(直徑1.0～1.5 mm)，內側支的解剖較為穩定，在深筋膜下走行一段距離后于背部正中線旁5 cm的區域穿出，并在淺筋膜下走行，外側支可獲取血管蒂長度為1～3 cm至4～6 cm不等(從第4～11肋)[9]。目前已報道的面積最大的皮島是基于背部單個穿支所構建的螺旋槳皮瓣[8]，面積為40 cm×15 cm。肋間后動脈穿支很穩定地與1支靜脈和1支肋間神經皮支伴行，形成神經血管束，因此該皮瓣在移植后可具有感覺功能[9]。

1.2.2DICAP皮瓣設計和獲取

根據受區大小和血管位置，準確設計紙膜。CTA行血管造影，定位鄰近擬切除瘢痕疙瘩的優勢穿支血管，將裁剪的紙膜放置在合適位置，并在背部皮膚上進行標記。為了盡量利用供區組織和避免供區縫合張力，皮瓣的寬度<10 cm時應行Pinch試驗。

獲取皮瓣時，患者取俯臥位，在皮瓣的上緣或下緣切口，掀起皮瓣，皮瓣的獲取層次為深筋膜以上。明確皮瓣的神經血管束后，沿神經血管束逆向游離至肋間后動脈主干，將皮瓣完全掀起并旋轉至創面。熟練操作下獲取皮瓣需要0.6～1.5 h。

1.2.3供區處理

供區創緣兩側進行必要游離后，使用2-0微喬線間斷縫合供區，起到減張和對合皮緣的目的，注意防止死腔的形成。隨后用5-0微喬線關閉皮下組織，最后使用4-0鈦鎳合金線及5-0 PDS縫線關閉皮膚，供區關閉前需要放置引流。

1.2.4術后早期放療

所有患者術后創面及供區均行局部輔助放射治療，方案采用直線加速器6 MeV電子線，首次放療在術后24～48 h內，劑量為5 Gy/d(共4 d)，范圍為受區及供區創面邊緣1 cm內。

2 結果

4例患者共獲取6個DICAP皮瓣，并成功修復創面，皮瓣面積為8 cm×6 cm～14 cm×10 cm，供區均可直接關閉。患者平均住院8 d，僅1例術后出現皮瓣血清腫，行血腫清除，未出現皮瓣部分/完全壞死、感染等并發癥。平均隨訪21.2個月，均未發現瘢痕疙瘩復發。

3 典型病例

男，40歲，上背部3處瘢痕疙瘩病變。術前使用CTA在手術區域標記肋間后動脈背側穿支血管。術中完全切除3個瘢痕疙瘩病灶，遺留12 cm×10 cm、6 cm×4 cm和14 cm×10 cm大小的軟組織缺損。設計兩個DICAP螺旋槳皮瓣和一個局部菱形皮瓣進行修復。術后第2天開始局部輔助放射治療，采用直線加速器6 MeV電子線，劑量為5 Gy/d(共4 d)，范圍為受區及供區創面邊緣1 cm內。術后皮瓣成活良好。隨訪20個月，未發現瘢痕疙瘩復發(圖1)。

A：術前經CTA行穿支血管定位，紅色標記為DICAP；B：瘢痕疙瘩切除后遺留創面；C-F：術中切取2個DICAP螺旋槳皮瓣和1個局部菱形皮瓣用于修復創面；G：術后即刻；H：術后12 d；I：術后20個月A: Pre-operation, the dorsal intercostal artery perforators were marked (red) on the surgical area by using CTA; B: Intra-operation, 3 keloid lesions were resected completely; C-F: Two DICAP flaps and one regional rhombus flap were harvested for recovering; G: Immediate moment after surgery; H: 12 days after surgery; I: 20 months after surgery圖1 典型案例Fig. 1 Typical case

4 討論

大面積的瘢痕疙瘩一直是瘢痕治療的難點與挑戰，手術切除后需要大面積的皮瓣進行遺留創面的修復。目前已有的應用穿支皮瓣修復瘢痕疙瘩切除后創面的報道基本都是位于胸骨前的[10-11]，上背部作為另一處瘢痕疙瘩的好發部位，其相關的報道極少。臨床上常規用于上背部修復的皮瓣是肌皮瓣，如背闊肌皮瓣、斜方肌皮瓣等[4-5]。這些皮瓣的目的是填補死腔，并提供豐富的血管化組織，但供區可能出現較高的并發癥發生率，患者術中失血較多且手術時間較長。隨著穿支皮瓣技術的日趨成熟，背部軟組織缺損的修復可選擇穿支皮瓣，如DICAP皮瓣及胸背動脈穿支皮瓣[12-13]等，可在不犧牲肌肉的情況下進行軟組織缺損的修復。

近20年來，DICAP皮瓣在其解剖被明確闡述后[9]，其臨床應用逐漸增多。DICAP可在不犧牲肌肉的情況下攜帶大面積的皮瓣以螺旋槳方式轉移修復軀干部位的軟組織缺損[14]。目前報道最大的DICAP皮瓣是基于第7肋間DICAP的螺旋槳皮瓣修復背部大面積軟組織缺損[8]，面積為40 cm×15 cm。但該皮瓣用于修復瘢痕疙瘩切除后創面軟組織缺損尚未見報道。

DICAP皮瓣的解剖固定，雖然我們在術前應用影像學技術對穿支點進行了定位，但是操作中發現肋間后動脈背側穿支穩定出現在背正中線旁5～8 cm的區域。根據Saint-Cyr等[15]提出的穿支體區的概念：穿支優先灌注同一動脈來源的皮瓣組織，進而通過非直接連接的方式灌注鄰近區域；穿支皮瓣的設計方向應該沿著連接血管走行方向，在軀干處為從內側到外側。所以我們在研究中主要應用肋間后動脈穿支設計長軸沿軀干內側至外側的皮瓣。Minabe等[9]的解剖研究發現，肋間后動脈穿支與胸背、旋肩胛動脈營養區域有確切的吻合(Choke-anastomosis)，可攜帶后兩種血管營養區域獲取大面積的皮瓣，這個解剖學特點滿足了我們通過獲取單一皮瓣覆蓋大面積軟組織缺損的需求。

現代重建外科的發展趨勢之一是減少供區的并發癥[16]，這不僅是指保留供區的術后功能，同時還體現為良好的外觀。因此在選擇皮瓣供區時不應該只考慮受區缺損情況，還需仔細分析和評估供區術后的功能和美容結果。DICAP皮瓣的瘢痕隱蔽，在獲取大面積皮瓣后仍可一期關閉，并發癥少且不影響遠期效果。在修復超過2個區域的軟組織缺損時，可基于雙側、多個肋間后動脈背側穿支于同一供區獲取多個組織瓣。我們的系列病例中沒有出現皮瓣部分/完全壞死的情況，這不僅在實踐中證明DCIAP可營養的穿支體區大，而且說明在同一供區上獲取多個皮瓣的策略是可行的。但需注意的是，DICAP血管長度短，血管蒂長度從第4～11肋間為1～3 cm至4～6 cm不等[10]，不適合以非游離形式行遠處的皮瓣轉移。

瘢痕疙瘩單純應用手術方式治療通常有很高的復發率，不同大小的瘢痕疙瘩復發率為45%～100%[17]。術后早期低劑量的輔助放射療法已被證明可通過抑制成纖維細胞生長和新生血管再生，有效減少瘢痕疙瘩的復發[18-19]，建議的劑量范圍為15～20 Gy，分4～6次進行。文獻報道認為，手術結合早期放療預防復發的成功率為67%～98%[19]。本組患者術后平均隨訪21.2個月，均未出現瘢痕疙瘩的復發或感染的情況。

此外，放射治療后皮瓣局部并發癥的發生是另一個需要關注的重點。 在本組系列病例中，所有DICAP皮瓣均完全成活，壞死率低于文獻報道的1.1%[20-21]，且沒有發生其他嚴重并發癥，如感染、切口裂開等。因此，基于有限的病例，我們初步認為低劑量的輔助放射治療對瘢痕疙瘩切除后所覆蓋的皮瓣是安全的。今后，我們將逐步累積更大的樣本量，進行更為深入的研究，以獲取更為明確的結果。