社區(qū)高血壓患者建立自我管理小組的效果分析

孫麗玲

（邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 江蘇 南京 210028）

高血壓是影響我國居民健康最常見的一種疾病，也是引起心腦血管疾病最重要的危險因素，其并發(fā)癥如腦卒中、冠心病、心力衰竭等均會導致極高的病死率和致殘率[1]，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓的知曉率、控制率均較低。患者的管理仍是被動式，依從性差，自我管理技能低，因而如何才能更好地調(diào)動患者的積極性、主動性、參與性，在高血壓管理中尋找出一條更好的管理方式，能讓患者積極主動的參與進來管理自己的血壓，我們探索成立了高血壓自我管理小組。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇對象為丁家莊社區(qū)參加家庭醫(yī)生簽約，建立高血壓慢病規(guī)范化管理的患者30 例，其中男13 名，女17 名，年齡48 ～74 歲，高血壓病程3 ～20 年。納入標準：（1）年齡在40 ～75歲的患者，在丁家莊社區(qū)長期居住的患者，（2）參照高血壓的診斷標準收縮壓≥140mmhg 和/或舒張壓≥90mmhg,明確診斷為原發(fā)性高血壓患者（3）和我中心簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，納入高血壓慢病規(guī)范化管理，服從性依從性好的患者。（4）自愿參加高血壓自我管理小組。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓患者（2）臨界高血壓不服藥的患者（3）資料不全不配合管理者。

1.2 方法

將30例高血壓患者隨機分為兩個自我管理小組，每組15例，高血壓自我管理小組結(jié)構(gòu)模式：1 名社區(qū)全科醫(yī)生，1 名高血壓健康教育護師，1 名康復運動治療師，1 名組長（組長從15 名患者推薦），1 名協(xié)助主管護士，15 名高血壓患者；

活動場所：邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心五樓會議室。高血壓自我管理小組每月中旬組織一次活動。

活動內(nèi)容：每次活動前，組長張貼本次活動內(nèi)容和時間安排。高血壓自我管理小組每月中旬組織一次活動，每次活動前，組長張貼本次活動內(nèi)容和時間安排，共計6 次，在社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生團隊指導下，每次約1 ～1.5h 左右，按計劃完成半年的活動內(nèi)容，活動內(nèi)容包括理論知識授課和小組討論、互動、運動指導（第一次活動：介紹什么是高血壓自我管理，認識高血壓及其主要危險因素；第二次活動：不良情緒及其管理，介紹放松方法：引導性想象；第三次活動：介紹鍛煉的好處，幫助組員選擇合適的鍛煉項目，制定健身計劃，第四次活動：高血壓的合理膳食；第五次活動：體質(zhì)指數(shù)的認識，高血壓合理用藥的知識及技巧；第六次活動：如何戒煙、限酒，如何與醫(yī)生配合）?；顒咏Y(jié)束后進行血壓測量，對血壓情況進行登記評估并給予相應(yīng)的用藥指導，為患者制定個體化的降壓目標。

1.3 觀察指標

調(diào)查問卷，先對自我管理小組成員進行一次高血壓相關(guān)知識問卷調(diào)查，一年后再問卷調(diào)查，前后對比。調(diào)查問卷內(nèi)容包括患者的一般情況、體重指數(shù)、高血壓相關(guān)知識（高血壓分級、分層、高危因素、高血壓藥物的副反應(yīng)）、生活健康方面的基本知識（飲食結(jié)構(gòu)、習慣、控油控鹽控制體重、吸煙、飲酒、運動、情緒、睡眠）等。

療效指標：高血壓控制率、收縮壓或舒張壓、代謝指標（低密度脂蛋白）、體重指數(shù)

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，n表示例數(shù)，計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，干預前后采用t檢驗方法，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

自我管理活后患者高血壓相關(guān)知識、血壓、體重、生活方式、血脂等情況均明顯改善，見表1、表2。

表1 自我管理前后患者核心知識和基本生活方式知曉率的比較（n=30）

表2 干預前后相關(guān)療效指標比較

3.討論

高血壓是最常見的慢性非傳染性疾病，是我國重要的公共衛(wèi)生問題[2]，已被列入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。高血壓的管理方式、水平、質(zhì)量各地不一。本文是研究高血壓自我管理小組的優(yōu)越性。通過對比可以看出高血壓患者在參加自我管理小組活動后獲益更多，不僅更好地控制了血壓，同時還有效控制了危險因素，如體重指數(shù)，吸煙、飲酒、血糖血脂；合理的運動以及心理因素、情緒的改變、規(guī)律的用藥讓患者血壓控制的更理想。增強了患者的信心和依從性。高血壓患者自我效能越高，自我管理的水平越好[3]。

自我管理小組通過多種形式的患教、互動讓患者在輕松愉快地氛圍下學習，讓患者更全面、更深刻地了解了高血壓的危害，高血壓是當今世上揭發(fā)心腦血管疾病發(fā)生的一個重要危險因素[4]。通過我們點對點的教育，幾乎所有參與的高血壓患者都認識到雖然高血壓危害大，但還是可防可控的，自身積極主動參與可以更有效的控制血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生。自我管理小組中的社區(qū)醫(yī)師、護士對患者的健康教育、運動處方指導及生活方式的指導，充分調(diào)動了患者的能動性，提高了患者的自我管理能力，從而提高了血壓的控制率。社區(qū)醫(yī)生對高血壓基本常識的普及，用藥的規(guī)律性、合理性、重要性的宣教進一步讓患者認識到控制血壓相對穩(wěn)定的重要性，長期高血壓或血壓波動幅度較大易加重心、腦血管事件。

大規(guī)模的臨床試驗證明，收縮壓每下降10 ～20mmHg 或舒張壓下降5 ～6mmHg，3 ～5 年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%與16%[5]，。由此可見血壓管理的益處。通過本研究可以看出自我管理小組患者無論是自我管理能力還是對高血壓防治知識的知曉率、血壓的控制均較干預前提高，P值均＜0.05 具有統(tǒng)計學意義，因低密度脂蛋白與血壓的高低和運動強度相關(guān)性不確定，故P 值無明顯的統(tǒng)計學意義，這種自我管理小組方式增強了患者對高血壓的認知水平，改變了不良健康行為，提高了血壓的控制率，減少了心、腦血管事件，有效提高了慢病的管理率，值得在慢病管理中推廣。這種自我管理小組模式讓患者和社區(qū)醫(yī)生、護士溝通、聯(lián)系更密切，讓“家庭醫(yī)生”深入百姓心中，成為百姓真正地健康守門人！