維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功的影響因素探討

殷效龍

（寧夏醫科大學總醫院 寧夏 銀川 750000）

自體動靜脈內瘺（Arteriovenous fistula AVF）有感染率低、使用時間長等優點，為HD 首選通路[1]。歐洲腎臟疾病協會提出讓HD的病患應用自體AVF行血液透析。但由于受多因素影響，會引發其失功，使住院病患總人數也上升[2]。所以，AVF 失功是醫生和病患共同困惑的問題，探討其失功的原因尤為重要。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入2011 年1 月1 日—2018 年12 月31 日在寧夏醫科大學總醫院血液透析中心維持性血液透析患者。納入對象：①年齡18 歲以上；②透析時間在3 個月以上者；③以AVF 作為永久性通路。排除對象：①確診惡性腫瘤者；②入組1月發生急性心衰者；③頑固性高血壓者。

分組：內瘺失功的定義：內瘺充盈不佳，上方無法觸及震顫。血管雜音未聞及或者微弱。血流量在200ml/min 以下。內瘺充盈度滿意，上方可觸及震顫可聞及響亮、粗糙樣血管雜音，血流量在200ml/min 以上，證明內瘺暢通[1]。根據以上標準將研究對象分為失功組和通暢組。

1.2 研究方法

病 史： 是 否 合 并 糖 尿 病、 高 血 壓、 腦 血 管 疾 ?。╟erebrovascular disease，CVD）；AVF 相關資料：透析齡、血管鈣化、手術部位、穿刺方式、是否口服抗凝藥。血管鈣化評估方式為：利用X 線片將血管鈣化化分為4 個等級：0 級無可見鈣化；1 級可見小斑點狀鈣化或一小塊薄的鈣化區域；2 級可見1 個及1 個以上厚度鈣化區域；3 級為環形鈣化[3]。血液透析相關數據：規律透析3 個月以上治療時低血壓發生次數、透析間歇期體重增長；KT/V（尿素清除指數）。血清學指標：規律透析3 個月以上的臨床化驗指標，包括白蛋白、尿素、肌酐、全段甲狀旁腺素（iPTH）等。焦慮、抑郁評估：規律透析3 月，使用SAS 及SDS 焦慮抑郁量表評估患者的焦慮抑郁狀態。

1.3 統計學方法

使用SPSS20.0 專業統計學軟件，對數據內符合正態分布的計量資料利用t值檢驗分析，方差齊時，利用t值檢驗，方差不齊時，組間比較利用t’檢驗。針對不符合正態分布的資料中位數予以表示。組間比較利用U 檢驗，計數資料使用χ2檢驗。影響因素分析利用多因素logistic 回歸分析。當P＜0.05 時，有統計學意義。

2.結果

2.1 一般情況

共納入113 例HD 病人，失功組21 例（18.58%），男12 例，女9 例，年齡28 歲～74 歲，平均51±11.15 歲，原發病為糖尿病腎病7 例、慢性腎小球腎炎7 例、其他腎病共7 例。通暢組92 例（81.42%），男62 例，女30 例，年齡16 歲～77 歲，平均48±14.35 歲，原發病為糖尿病腎病16 例、慢性腎小球腎炎58 例、其他腎病共18 例。

兩組比較，失功組合并癥發生率高，白蛋白水平低（P＜0.05）,見表1。

表1 血清學指標、合并癥發生情況

2.2 兩組比較，失功組透析期間體重增長幅度、血管鈣化水平、透析中低血壓發生頻次更高、透析時間更長，區域穿刺法失功率更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組AVF 以及血液透析相關指標對比

2.3 AVF 失功的危險因素分析

113 例病人發生失功的21 例，比例18.58。通暢組血管鈣化程度、合并糖尿病的比例、低白蛋白血癥發生率、透析齡、透析中低血壓發生率、焦慮抑郁發生率、透析間期體重增長程度均低于失功組（均P＜0.05）。繩梯穿刺法比區域穿刺法發生內瘺失功比例更少（P＜0.05）。經Logistic 回歸分析顯示，血管鈣化程度、透析中低血壓發生率、焦慮抑郁發生率、區域穿刺法為HD 病人發生AVF 失功的獨立危險因素(均P＜0.05)，詳見表3。

3.討論

AVF 為HD 患者首選通路，探討其失功因素并及時干預，可提高病人預后[4]。

學者發現AVF 失功的主要原因是病患血管差、透析低血壓等導致狹窄及血栓形成[5]。由于血管直徑為AVF 成熟的基礎條件，管徑小、功能差，易狹窄。透析超濾過多過快易誘發低血壓，使血管腔塌陷、血流量減少，易導致血栓形成[6]。定點穿刺會對血管造成損傷，引發內皮和平滑肌細胞增生，使血管內膜厚度增加，引發狹窄[7]。糖尿病病患長期血糖高導致體內多種活性物質分泌紊亂，血管內皮功能受損、血管壁硬化等，內瘺易失功[8]。尿毒癥病患血管鈣化發生率高，鈣化影響血管的舒縮功能，導致管腔狹窄、血流量減少，血栓形成[9]。營養不良影響血管內皮細胞的修復、再生,如果不能及時再生,血管內皮下組織暴露可激活凝血產生血栓,白蛋白作為尿毒癥病患營養狀況的一項主要指標[10]，與本研究結果相符。國外研究發現焦慮抑郁能導致血管內皮功能失調[11]。尿毒癥病患焦慮抑郁時，術后不自主鍛煉、促進內瘺發育。另外焦慮為一種應激源引起的應激反應，當機體受到焦慮、抑郁等負性情感刺激，引起心理、內分泌及免疫系統變化，與應激密切相關的中樞神經系統部位，可出現活躍的神經傳導、神經遞質及內分泌變化，從而影響血管內皮功能[12]。

所以，術前要充分評估，對有心理障礙病患心理疏導，控制透析間期體重增長過多，改進穿刺技術，早期干預，減少AVF失功率，延長病患生存時間、提高生活質量。