腦出血術(shù)后腦積水形成的高危因素分析

范少平 宮崧峰

（1 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 深圳 518109）

（2 深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 深圳 518000）

腦積水是顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的常見并發(fā)癥，腦積水的的典型特征是腦脊液通路阻塞或腦脊液吸收障礙導(dǎo)致的腦室肥大[1-2]。如果不及時發(fā)現(xiàn)和有效治療，腦積水會改變顱內(nèi)微環(huán)境、影響腦功能的正常活動及延緩臨床康復(fù)進程，并加重顱內(nèi)出血術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腦積水的早期診斷和治療可以防止腦出血患者術(shù)后康復(fù)過程的患者進一步發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3]。有證據(jù)表明，腦脊液內(nèi)的相關(guān)物質(zhì)如蛋白濃度、炎癥介質(zhì)在腦積水患者中水平有明顯升高，提示其可能是判斷血腫清除術(shù)后腦積水發(fā)生的重要生物標記物[4]。為明確腦出血脊患者腦脊液內(nèi)蛋白與其腦血腫清除術(shù)后腦積水的相關(guān)性，本實驗針對本院的顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的患者的腦積水發(fā)生與腦脊液內(nèi)蛋白濃度及相關(guān)分子展開持續(xù)跟蹤隨訪，就二者的相關(guān)性進行分析，為腦出血術(shù)后患者腦積水的臨床防治提供理論基礎(chǔ)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年10 月在我院神經(jīng)外科行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的術(shù)后患者60 例。納入標準：入院明確診斷后即急診手術(shù)；排除標準：既往神經(jīng)系統(tǒng)病史；術(shù)前CT 提示擴張的腦室或腦積水；顱內(nèi)多發(fā)性損傷；隨訪過程脫落；兩名醫(yī)師對電子病歷、影像學(xué)資料進行診斷， 具有不同診斷的患者也被排除在外。分組：采用多因素將患者進行分組：將患者分為男、女兩組，按年齡區(qū)間將患者分為三組：18 ～44 歲，45 ～59 歲和≥60 歲。根據(jù)入院時的Glasgow 評分，患者分為兩組（分別為≤8 和＞8）。腦脊液蛋白濃度分為高組（＞500μg/L）和正常組（≤500μg/ L）。最后，根據(jù)隨訪期間是否出現(xiàn)腦積水將患者分為兩組。

1.2 手術(shù)方法

成功消毒麻醉，消毒鋪巾。依次切開皮膚、皮下、肌層、骨膜。鋸開顱骨，取下骨瓣備用。 暴露出血視野，充分引流血腫，徹底止血。去骨瓣減壓，縫合皮瓣。術(shù)后掃描CT，明確顱內(nèi)無活動性出血，送回病房。所有患者均在受傷后1 周，2 周，1 月，3 月，6 月接受隨訪評估，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦部CT 掃描。CT 圖像上存在腦積水的特征是側(cè)腦室和第三腦室增大或額角指數(shù)≥33%，CT 周圍的腦室周圍出現(xiàn)“浸潤綜合征”（13、14）。并進行CSF 引流試驗，留取腦脊液，檢測腦脊液總蛋白濃度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件分析，將評估的4 個因素（性別、年齡、glasgow 評分、腦脊液總蛋白濃度）定義為自變量，將1個月內(nèi)的患者腦積水預(yù)后定義為因變量。采用卡方檢驗對各變量進行分析。P＜0.05 的差異被認為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者的臨床因素與腦積水形成

總共有33.3%（20/60）的顱內(nèi)血腫清除術(shù)后患者不伴有腦積水形成，66.4%（40/60）的患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后形成腦積水。其中4 個獨立因素與腦積水形成統(tǒng)計結(jié)果見表1。如表中所示：性別、年齡等一般資料與腦積水形成無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而Glasgow 評分及腦脊液蛋白濃度與腦積水形成均具有顯著相關(guān)性（P＜0.001），（P=0.010）。

表1 60 例患者的臨床因素以及與腦積水結(jié)局相關(guān)的危險因素比較[n（%）]

3.討論

本實驗通過單因素分析表明患者的入院Glasgow 評分、術(shù)后腦脊液總蛋白與腦積水形成的重要危險因素。而與年齡，性別等之間并無顯著相關(guān)。與本文章相一致的是一項針對外傷性腦損傷的獨立危險因素分析實驗指出，Glasgow 評分是創(chuàng)傷后腦積水形成的重要獨立危險因素[5]。然而，也有學(xué)者認為老年患者的蛛網(wǎng)膜下腔較寬，可以容納較大量的蛛網(wǎng)膜下腔血，這增加了他們出現(xiàn)腦脊液循環(huán)障礙的風(fēng)險[6]。這一循環(huán)障礙可能與老年人腦膜纖維化程度升高而腦脊液吸收能力下降有關(guān)[7]。因此高齡可能也是腦出血術(shù)后患者腦積水形成的高危因素之一。值得注意的是，Glasgow 評分在該研究中同樣證實是獨立的高危因素。然而，腦脊液總蛋白是腦脊液循環(huán)的重要成分，其是否在腦積水形成扮演重要角色有待進一步探討。

腦出血術(shù)后引起的腦脊液循環(huán)障礙，其阻塞機制也可能是微小的血塊或其他物質(zhì)阻礙蛛網(wǎng)膜肉芽部位的腦脊液循環(huán)或直接阻塞第四腦室等，這將導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦脊液積聚并導(dǎo)致腦脊液內(nèi)總蛋白升高[8]。腦出血術(shù)后的腦梗塞引起局部腦灌注減少以及微血管病變加重神經(jīng)元的缺氧、壞死，導(dǎo)致壞死物質(zhì)滲出。這些因素也加重了腦脊液循環(huán)障礙進一步加劇腦積水形成[9-10]。術(shù)后腦膜炎或感染可能是腦積水的最常見原因[11-12]。而這也可能導(dǎo)致腦脊液總蛋白升高。

綜上，腦出血術(shù)后引起腦積水的高危因素眾多，Glasgow 評分及腦脊液總蛋白作為神經(jīng)外科的常見臨床指征可以有效預(yù)測腦積水的形成，其在顱內(nèi)出血術(shù)后的并發(fā)癥防治有著重要的臨床指導(dǎo)意義。