超聲引導下高滲葡萄糖注射治療卒中后岡上肌腱損傷的偏癱肩痛效果探討

李永祥 楊俊 史紅斐

（1 浙江大學醫學院附屬第四醫院 浙江 金華 322000）

（2 浙江省金華市中醫醫院 浙江 金華 321017）

偏癱肩痛是腦卒中患者常見的并發癥之一，偏癱肩痛常影響患者運動功能及日常生活，延長其住院時間。偏癱肩痛的病理機制并不完全清楚，先前研究認為腦卒中后偏癱肩痛可能與肩關節運動受限、肩關節脫位、肩關節痙攣、肩袖損傷有關[1]。肩袖損傷是腦卒中恢復期偏癱肩痛的一個重要因素，偏癱肩痛推薦的保守干預方法包括運動療法、非甾體類抗炎藥、肩峰下激素注射，保守治療對于部分患者無效，且激素注射可能造成皮膚色素脫失、組織退化、肌腱斷裂等長期副作用。

本文的目的是探究超聲引導下高滲葡萄糖注射對岡上肌腱損傷的偏癱肩痛患者疼痛、關節活動度和偏癱上肢功能恢復的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

共選取2018 年1 月—12 月在浙江大學醫學院附屬第四醫院康復醫學科及金華市中醫醫院住院的腦卒中后偏癱肩痛伴岡上肌腱損傷患者30 例。

納入標準包括：①腦卒中患者，符合第4 次全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準[2]，且腦卒中病程在6 個月內；②腦卒中后單側肢體功能障礙，偏癱側肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）≥3 分；④肌肉骨骼超聲證實偏癱側岡上肌腱撕裂或炎癥；⑤經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

排除標準為：①認知障礙，言語障礙影響溝通，無法配合康復干預；②治療時正使用抗凝藥物；③腦卒中前即有肩關節疼痛或肩關節軟組織損傷或其他肌肉骨骼疾患影響關節活動度；④1 年前行患側肩關節手術或肩關節置換術。

1.2 治療方法

將患者隨機分為對照組和觀察組，兩組患者均接受常規康復治療，包括以增強日常生活能力為主的作業治療、以神經發育促進技術為主的運動治療及物理因子治療，每個項目30min/次，每日一次，每周6 天，共3 周。

注射時，對照組患者取坐位，肩關節后伸，肘屈曲，呈手摸褲后口袋姿勢，在超聲(Sonosite? NanoMaxxTM，Bothell.WA.98021.USA)引導，選用5 ～10MHZ（L38n）的線陣探頭在岡上肌腱上掃查，直至出現清晰圖像，應用0.9mm×90mm 長針平行于探頭進針向岡上肌大結節附著處注射氯化鈉2ml，觀察組在超聲引導下注射25%葡萄糖2ml，每周注射一次，共注射3 周，以上注射均有由同一位經驗豐富的高級職稱醫師完成。

1.3 療效評定方法

分別于治療前后評估并記錄各組的視覺模擬評分（VAS）、肩關節主動活動度（AROM）、Fugl-Meyer 量表上肢部分（FMA-UE）。

肩關節疼痛評分采用視覺模擬評分法進行評價，0 分表示無痛，10 分提示最大疼痛，分數越高疼痛越嚴重。

在治療前及治療3 周后，測量時，患者取坐位，采用量角器測量偏癱側肩關節無痛下的主動前屈、后伸、外旋的活動范圍。每次測量均由同1 名醫生和治療師完成，每個活動方向測量2 次，取平均數。

采用Fugl-Meyer 量表上肢部分評估患側上肢的運動功能，由肩、肘、前臂共18 項組成，腕部5 項，手部7 項，協調3 項、每項得分0 ～2 分，共33 項，Fugl-Meyer 總分66 分，分數越高功能障礙程度越低，該量表重測信度和測試者間信度高[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0 版統計學分析軟件進行統計學分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，設定P＜0.05（雙側）為差異具有統計學意義。

2.結果

符合納入標準共30 例，①觀察組：男7 例，女8 例，年齡（61.4±11.9）歲；病程（29.2±6.2）個月；腦出血4 例，腦梗死6例；左側偏癱3例，右側偏癱2例。②對照組：男8例，女7例；年齡（60.8±12.1）歲；病程（28.8±6.1）個月；腦出血5 例，腦梗死5 例；左側偏癱4 例，右側偏癱1 例。兩組患者在性別、平均年齡、腦卒中類型、病程、偏癱側別等方面經統計學分析比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

對照組治療前及治療3周后VAS(P=0.016)、FMA-UE（P=0.041）的比較具有統計學差異，但關節活動度與治療前差異不顯著；觀察組在治療前后在VAS（P=0.001）、FMA-UE（P=0.001）、AROM前屈、后伸、外旋（P=0.047，P=0.031，P=0.049）比較差異具有統計學意義，且觀察組改善情況優于對照組，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS、FMA-UE、AROM 比較（±s）

表1 兩組患者治療前后VAS、FMA-UE、AROM 比較（±s）

對照組 P 觀察組 P治療前 治療后 治療前 治療后VAS 5.3±0.80 5.2±0.50 0.016 5.57±0.81 4.61±0.62 0.001 FMA-UE 37.25±14.8 40.74±16.3 0.041 37.11±14.01 42.6±19.2 0.009關節活動度前屈 100±30 115±45 0.089 105±35 115±35 0.047后伸 35±20 35±10 0.831 40±20 45±25 0.031外旋 75±15 80±25 0.140 85±20 90±30 0.049

3.討論

腦卒中患者遲緩期進行日常生活活動及康復訓練時容易發生偏癱側肩關節損傷，先前研究已證實偏癱肩痛患者最常見的異常超聲發現是岡上肌腱和肱二頭肌長頭腱結構改變，而岡上肌是肩袖中最常受累肌腱。增生療法是治療肌肉骨骼疼痛的一種再生注射治療方法。已成功運用于肌肉骨骼系統，如骨關節炎，肌腱炎，高滲葡萄糖是最常被選作為增生的藥物，常多點注射在肌腱或韌帶骨的附著端的的疼痛部位。可抑制炎癥反應，促進成纖維細胞增殖，誘導膠原組織合成和組織愈合，早期研究結果表明使用高滲葡萄糖糖治療2 周后，在大鼠模型中跟腱的大小和強度會增加[4]。高滲葡萄糖通過炎癥遞質趨化、細胞滲透休克或宿主細胞抗原表達增加等方式，造成巨噬細胞和白細胞浸潤。炎癥產生的生長因子會使新的成纖維細胞生長和膠原沉積，從而修復損傷的韌帶，有研究發現高滲葡萄糖溶液通過開放鉀離子通道使神經產生去極化，從而減少傷害性疼痛纖維的傳遞。最新的研究顯示：增生療法能緩解難治性肩袖損傷患者疼痛，增強其等長肌力，改善關節活動度[5]。另一項研究提示向膝關節腔內注射高滲葡萄糖溶液能治療松弛的前交叉韌帶。我們的結果也提示超聲引導下注射高滲葡萄糖可能改善偏癱肩痛伴岡上肌腱損傷患者的疼痛、關節活動度及上肢功能，與以往的研究結論相似。

綜上所述，超聲引導下高滲葡萄糖注射可能改善腦卒中偏癱肩痛伴岡上肌腱損傷患者疼痛、肩關節活動度及上肢功能障礙，但本次樣本量少，且觀察隨訪時間短，長期效應不明確，且高滲葡萄糖注射濃度、次數、療程異質性很大，需進一步研究。