嚴重意識障礙患兒廢用性骨量丟失的臨床研究

冉應權 李邦惠 梅術芳

( 重慶醫科大學附屬兒童醫院康復中心 重慶 400014)

1.資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①年齡3 ～14 歲；②腦損傷所致嚴重意識障礙長期臥床患兒；③營養供給充足；④入選時患者兒生命體征穩定，按醫囑完成康復治療。

排除標準：①因疾病因素需要服用影響骨密度的藥物；②骨代謝疾病；③營養不良；④引起血鈣代謝異常的疾病如：甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌、慢性腎炎等。

收集2017 年1 月—2019 年1 月入住我院康復科的31 例嚴重意識障礙患兒包括昏迷、植物狀態、最低意識狀態患兒，其中腦外傷后嚴重意識障礙患兒10 例，病毒性腦炎昏迷患兒15 例，CO中毒昏迷患兒4例，溺水昏迷患兒2例。其中男16例，女15例，年齡3 ～14 歲，平均（7.1±3.2）歲，≥5 歲患兒13 例，平均身高（120.6±28.3）cm，平均體重（30.1±16.3）kg，包括昏迷、植物狀態、最低意識狀態患兒。

1.2 方法

入選患兒遵醫囑給予促醒、營養神經、維生素D、鈣劑等藥物治療；給予運動治療、電動起立床輔助站立行走訓練、針灸、推拿、體感、腦循環、高壓氧、中藥熏蒸等綜合康復治療，其中運動治療,每日治療頻次bid，電動起立床輔助站立行走訓練每日治療頻次為qd，此類患兒選擇被動模式，治療時間為30min/次，在病程1 個月、4 個月和12 個月分別進行腰椎正位（L1-4）BMD 檢測，其中13 例≥5 歲患兒行同時檢測了腰椎正位（L1-4）及髖部BMD 檢測，根據測定aBMDZ 值進行相關分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0 統計學軟件，對所收集的數據進行整理分析，計量資料采用（±s）進行統計描述。采用一般線性模型進行擬合，對不同時間的骨密度進行ln對數變換，擬合多項式曲線模型。多組比較之間采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnet't 檢驗，P＜0.05 差異具有統計學意義。

兒童aBMD 的Z 值評分標準：骨量嚴重下降：Z ≤-2.0；骨量減少：Z ＜-1.0；健康：Z ≥-1.0。

2.結果

2.1 意識礙患兒不同臥床時間的腰椎正位（L1-4）aBMDZ 值線性模型分析

注：用骨密度與時間擬合后的值,隨臥床時間的增加，骨密度逐漸降低。Y=ln(-0.386x-0.304)

2.2 意識障礙患兒不同臥床時間的腰椎正位（L1-4）aBMD Z 值比較，見表1。

表1 意識障礙患兒不同臥床時間的腰椎正位（L1-4）aBMD Z 值比較

2.2.1 1、4、12 月份的單因素方差分析ANOVA

表2 ANOVA

表3 多重比較

結果：P=0.308 ＞0.1,不拒接H0，方差齊。三個時間段之間的的差異P＜0.0001,有統計學意義,duntt 檢驗，1 月與4 月相比較骨密度，4 月比1 月低，P＜0.0001，差異有統計學意義。

1 月作為臥床開始的時間，此時骨密度可以作為基線參考指標，隨著時間的遷延，骨密度的變化可以以此作為參考值，衡量其他時間的體內骨密度的改變量。

2.3 ≥5 歲意識嚴重障礙患兒腰椎正位（L1-4）和髖部股骨頸骨aBMD Z 值比較

表4 ≥5 歲意識嚴重障礙患兒腰椎正（L1-4）和髖部股骨頸骨aBMDZ 值比較

單樣本t檢驗，以u=-1.1 為總體的均值，進行頸椎的單樣本t檢驗，得P=0.000258 ＜0.05，拒絕H0，差異有統計學意義。

3.討論

骨密度全稱是骨骼礦物質密度，是骨骼強度的一個重要指標，本結果顯示嚴重意識障礙患兒臥1 個月后，BMD 就已下降，至4 個月骨量丟失更嚴重，經綜合康復治療12 個月仍處于嚴重意識障礙患兒的BMD 較病程4 個月時BMD 有改善,臥床1 月骨量嚴重減少發生率為9.6%，臥床4 月后骨量嚴重減少發生率為51.61%，臥床12 月后骨量嚴重減少發生率為16.67%，臥床4 月后骨量嚴重丟失的發生率較高，這與Charmetant 等[1]的研究是一致的，他的研究的表明，骨吸收標志物在癱瘓后第1 周開始升高，3 ～6 個月左右達到高峰。臥床4 個月骨量丟失最嚴重，可能需要考慮早期短療程使用雙磷酸鹽藥物有效地抑制破骨細胞的活性，減少破骨細胞計數，抑制骨吸收活性維生素D代謝物，增加胃腸鈣攝取，直接或間接抑制降鈣素釋放并減少骨量丟失，臨床用藥中，雙膦酸鈉鹽具有增加BMD、減輕骨痛及降低骨折發生率的作用[2]。但不能長期使用，有實驗研究表明由于過度抑制了破骨細胞的活性，成骨活性也會降低，這樣可導致骨質脆性增加，其機制與長期使用雙磷酸鹽損傷骨骼重建，微損傷聚集有關。根據檢測骨轉換標志物，可以判斷骨丟失速率，指導治療方法的選擇和調整[3]，盡量避免雙磷酸鹽藥物單獨長期使用。在后期臨床工作中收集資料以比較嚴重意識障礙患兒早期短療程使用雙磷酸鹽藥物加鈣劑與維生素D、鈣劑等藥物預防骨量減少的有效性。

結果顯示，病程一個月時，≥5 歲13 例嚴重意識障礙臥床患兒腰椎正位（L1-4）aBMDZ 值和髖部股骨頸aBMDZ 值都有明顯下降，這13 例患兒中8 例髖部股骨頸BMDZ 值＜-2,提示BMD 嚴重降低,發生率為61.54%,而腰椎正位（L1-4）BMDZ 值＜-2 只有1 例，發生率為7.69%,BMD 股骨頸和腰椎同時Z 值＜-2 的有1 例,本次資料中有7 例在腰椎BMDZ 值顯示正常或BMD 減少時，而髖部股骨頸BMDZ 值＜-2,提示骨密度嚴重降低，故因昏迷而長期臥床的患兒髖部股骨頸BMD 較腰椎BMD 下降更明顯；這可能與患兒家屬輔助患兒維持坐位較容易，經調查患兒維持坐位的時間平均約2 ～3h/天，而輔助患兒站立較為困難，只有在專業設備如電動起立床和專業康復工作者輔助下完成站立，平均1h/天左右，所以，意識嚴重障礙長期臥床患兒髖部股骨頸的骨量減少比腰椎骨量減少更明顯。

Clark 等[4]對BMD 與骨折風險之間的關系進行了Mete 分析及前瞻性研究，發現低骨礦物含量（BMC）與兒童病理性骨折發生的風險具有明顯相關性。2009 年，Henderson 等對619 例腦癱及肌營養不良患兒進行DXA 掃描，發現其股骨遠端的面積骨密度（aBMD）的的Z 值每降低1SD（標準差），骨折風險增加6%～15%。但在臨床工作中仍有≥5 歲的患兒長期臥床患兒只檢測了腰椎正位（L1-4）BMD，而不清楚其他肢體BMD 真實狀況，若其他肢體如下肢BMD 明顯降低，在康復訓練中增加骨折發生的風險。發生骨折不僅增加患兒的痛苦，延誤康復治療時機，同時延長住院時間，增加醫療費用成本，故對長期臥床的≥5 歲患兒同時檢測腰椎正位（L1-4）和髖部股骨頸BMD是很必要的。我科2014 年發生一例嚴重意識障礙患兒在康復治療中骨折，治療前只作了腰椎的BMD 檢查示正常，后進行髖部股骨頸BMD 檢查，Z 值＜-2。之后我科制訂了《運動障礙康復治療骨質密度檢查流程》和《骨質密度降低患者康復治療風險告知書》,加強對嚴重意識障礙患兒家屬的健康宣教，根據骨量減少的程度制定治療方案：①骨量減少1SD,被動活動維持ROM,輔助肢體和軀干負重訓練；②骨量減少1SD-2.5SD，被動活動維持ROM,肢體和軀干減重50%負重訓練；③骨量減少2.5SD 以上，被動活動維持2/3ROM,肌肉按摩，少量肢體和軀干負重訓練。通過以上干預措施之后我科未發生康復治療及護理過程中骨折事件。

機械負重和肌肉收縮對骨量維持具有重要作用，機械負重可提高肌肉強度、增加骨轉換率、刺激成骨細胞活性、增加骨重建和骨量累積[5]。然而，因機體長期制動，癱瘓兒童骨骼負重缺乏和肌肉收縮減少，機體出現骨量丟失[6-7]。此外，神經的營養作用缺失、內分泌紊亂也促使了廢用性骨質疏松癥的發生。Warden 等[9]對去勢小鼠只進行脛骨機械壓力而不運動，發現機械壓力可以增加去勢小鼠骨皮質和骨小梁的量和面積，提示機械應力是促進骨健康的主要作用機制。因此早期輔助站立進行行走訓練對嚴重意識障礙長期臥床的患兒下肢應力刺激是很必要的，骨骼對持續時間達到一定長度的刺激產生適應反映，但意識嚴重患兒日常生活護理需要更多的時間[8-9]，做康復治療的時間有限，臨床上患兒每日只做一次電動起立床輔助站立行走訓練，電動起立床輔助站立行走是通過電機帶動患者進行行走訓練，有主動和被動模式，此類患兒選擇被動模式，站立角度60 ～80°，膝關節活動范圍為16 ～20°，雙腿運動踏步模式，踏步速度是18 ～25 步/min,治療時間為30min/次，患兒下肢負重時間短，沒有足夠的機械應力刺激[10]，患兒下肢BMD 值改善不及腰椎明顯，以后對此類患兒在臨床治療中每日兩次電動起立床輔助站立行走訓練，30min/次，對比其療效。

綜上所述，意識嚴重障礙長期臥床患兒給予促醒、營養神經、運動治療、電動起立床輔助站立、針灸、推拿、體感、腦循環、高壓氧、中藥熏蒸等綜合康復治療，臨床上需要及早的干預廢用性骨量丟失，按時行BMD 檢測，康復工作者和患兒家屬需掌握此類患兒BMD 變化規律，不同時期給予適當的康復訓練方法，避免病理性骨折的發生。