以腹腔積液為首發癥狀的肝硬化患者合并闌尾印戒細胞癌1例

馬天一 賈勝男 張倩 吳萌 楊嵐嵐

患者，男性，59歲，因“發現腹腔積液1周”入院。該患緣于1周前因咳嗽、咳痰就診于當地醫院，行胸部CT檢查，發現“腹腔積液”，為明確“腹腔積液”性質就診于我院。既往體健。入院時查體:雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹及皮下出血點，未見腹壁靜脈曲張，腹部膨隆，繞臍腹圍92 cm，腹韌，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及。叩診移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。輔助檢查：全腹增強CT提示肝硬化，腹腔及盆腔積液。實驗室檢查：癌胚抗原：15.89 ng/mL (<0.3 ng/mL)，糖鏈抗原19-9：523.2 U/mL(<35 U/mL)。入院于超聲引導下行腹腔穿刺術，腹水無法引出，勉強抽出黃色黏稠略渾濁液體共10 mL，送檢腹腔積液病理結果回報見非典型細胞團，傾向于黏液。于2019年3月26日轉入胃腸外科行腹腔鏡下腹腔探查術，術中發現腹腔大量黏液性顆粒狀液體及固體，固體布滿膈下、肝臟、胃小彎、小腸、闌尾等臟器表面、腹腔大量顆粒狀積液，術中診斷：闌尾黏液瘤。術中與患者家屬交代病情后行腹腔鏡下闌尾切除術。吸出腹腔積液量約2 000 mL后，于回盲部找到闌尾，闌尾為盲腸下位，表面明顯充血水腫，明顯增粗，表面被黏液腺瘤固體物質包裹，闌尾系膜明顯水腫。術后病理示:闌尾印戒細胞型黏液腺癌(見圖1)，浸潤闌尾壁全層，漿膜面有腫瘤累及，斷端未見病變。免疫組化示:CDX2(+)、CEA(-)、CK20(+)、CK7(-)、GATA3(-)、Ki67(陽性率90%)、WT(-)、SATB2(+)。術后轉入腫瘤科行輔助化療，隨訪4個月，患者一般狀態尚可，無明顯腹脹、乏力等不適。

圖1 患者闌尾切除術后病理檢查結果

討論印戒細胞癌是闌尾原發腫瘤中最少見的一種病理類型，僅占4 %[1]。根據SEER(監測、流行病學和預后)數據庫研究分析1973年至2001年間的數據，闌尾印戒細胞癌的發病率為每年0.15/100萬人[1]。 Carr等結合以往的闌尾腫瘤病例以及2012年腹膜表面腫瘤國際會議和2016年修訂的Delphi共識協議，將闌尾的非類癌上皮腫瘤分為8個組織形態結構組：腺瘤、鋸齒狀息肉、低級闌尾黏液瘤(LAMN)、高級闌尾黏液瘤(HAMN)、黏液腺癌(分化良好/中等/較差)、伴印戒細胞的低分化(黏液)腺癌、(黏液性)印戒細胞癌、腺癌。“印戒細胞癌”即細胞中超過50%的細胞顯示印戒形態的一種腫瘤，細胞外黏蛋白占比大于50%的的病變可定義為黏液性印戒細胞癌[2]。

本病臨床表現及體征無明顯特異性，實驗室檢查也無特異性的表現，國內有病例報道闌尾印戒細胞癌臨床表現多與闌尾炎相似，右下腹部局限性疼痛為主要臨床表現；少數報道以腸梗阻為主要臨床表現[3]。國外也有以克羅恩病為主要臨床表現的病例報道[4]。同樣，本例中患者亦缺乏特異性表現，為患者在診治其他疾病時偶然發現腹腔積液，為進一步明確積液性質而就診。

惡性闌尾黏液腫瘤的CT表現為右髂窩處長茄子形囊性占位；囊壁厚薄不均且內壁較不光滑，可見壁結節、顆粒狀或弧形鈣化；病灶附近可有滲出，脂肪間隙密度可增高；囊內液體密度較高，不均勻；穿孔時瘤灶縮小，四周可見高密度黏液樣物質；破裂后，實質成分漂浮在高密度的腹腔假黏液瘤或腹水中；種植轉移者腹膜、腸系膜、膈肌、腹壁、卵巢等可見結節狀突起，肝、脾邊緣呈扇貝樣改變，轉移灶內可見沙粒樣鈣化[5]。同時，部分原發性闌尾惡性腫瘤的影像學可能類似于常見的腸道局部疾病，如炎癥性腸病(IBD)、腸缺血或急性闌尾炎[6]，臨床上應加以區分。但是，仍然沒有特異的CT表現來區分印戒細胞癌。

有文獻報道，與CT相比，超聲的某些表現更具有特異性，與急性闌尾炎形成的囊腔壁相比，闌尾惡性腫瘤的囊腔壁更厚，其次，闌尾黏膜下層和肌層在超聲下可顯示為單層，并為均勻且明顯的低回聲。根據組織病理學結果，這種改變可能是由于腫瘤細胞和大量纖維組織浸潤所致[7]。

本例中，患者術后病理回報鏡檢示大量印戒細胞浸潤闌尾壁全層，結合免疫組化結果符合闌尾印戒細胞癌的診斷。印戒細胞癌通常發生在胃和腸道，是一種伴有黏液分泌細胞的特殊類型的腺癌。因此，腫瘤細胞對CK20、CDX-2、MUC-2和CEA呈彌漫性強免疫反應，對MUC5AC呈局部免疫陽性。相關文獻報道，CDX-2是證實腹膜假黏液瘤為闌尾起源的一個重要的的標志物，特別是與CK20、MUC-2和MUC5AC聯合應用時[9]。本例患者CDX-2，CK20陽性，亦支持病變為闌尾原發性腫瘤。

與其他原發性闌尾腫瘤相比，印戒細胞癌預后更差，更容易在組織學上表現為低分化(50%)，同時進展到局部晚期(T4)病變(56%)、發生淋巴結轉移(61%)以及遠處轉移(56%)的幾率也很高。卵巢是其最常見的遠處轉移部位[8]。因此，術前對闌尾原發性印戒細胞癌的診斷對制定手術計劃具有重要意義。然而，由于其臨床表現以及實驗室檢查及影像學檢查的特異性較差，在臨床上對于該病的術前診斷十分困難，本病通常在闌尾切除術后病理確診。

由于發病率較低，關于這種癌癥的最佳治療方法仍存在爭議。有學者認為，即使在穿孔的情況下，右半結腸切除術是治療大多數組織學類型的原發性闌尾惡性腫瘤的首選方法[10]。當病變僅侵及黏膜層時，闌尾切除術是一種有效的治療方法，右半結腸切除術僅用于晚期闌尾癌[11]。如果患者有未分化腺癌，或已經出現淋巴管侵犯和黏膜下層嚴重侵犯的患者，應考慮行右半結腸切除術并切除淋巴結[12]。部分患者接受了全結腸切除術，研究顯示，行全結腸切除術的患者的中位生存期為152個月，比行鄰近器官切除術的患者長42個月[8]。

本例患者以腹腔積液為首發癥狀，且患者腹部CT提示肝硬化，易將腹腔積液誤認為肝硬化所致，在給予保肝、補充白蛋白、利尿等治療，患者的腹圍、體質量均未見明顯變化，遂及時行腹腔穿刺放腹水治療，同時明確腹水性質，然而腹水無法引出，腹腔鏡術后病理結果提示為闌尾黏液細胞癌，與初步診斷大相徑庭，故對于腹腔積液的患者，早期病因學的鑒別診斷至關重要，切勿想當然的全部用一元論解釋現有癥狀，除常規的詢問病史、體格檢查以及輔助檢查外，對于常見的肝硬化腹腔積液的患者同樣需進行腹腔積液病因學的鑒別診斷，及時明確積液性質是非常有必要的，避免延誤診治時機。

綜上，本病臨床表現與輔助檢查無特異性，易誤診為急性闌尾炎，通常在確診時已經進展到晚期，少數患者以腹腔積液為首發癥狀，在臨床上需提高警惕，本病特異性生存期中位數為25個月，5年疾病特異性生存率僅為27 %[8]，本例患者隨訪至今4個月，尚未出現不適癥狀，但該病仍是一種惡性程度高，預后差的惡性疾病，應早期手術、全身化療與腹腔熱灌注化療等多種方法聯合治療，改善預后，提高患者遠期生存率。