基于住院患者疾病譜的肝病專科醫院建設與發展探索研究

潘云鶴 胡晨波

隨著各種抗病毒藥物不斷的涌現以及乙肝疫苗接種的普及，占我國肝病大多數的乙型肝炎得到了有效的控制，2006年調查數據顯示我國1～59歲人群HBsAg攜帶率已降至7.18%[1]。與此相反，隨著社會經濟的發展脂肪肝的發病率越來越高[2-6]。因此，了解肝病疾病譜構成現狀及趨勢，對預防及控制肝病的發生及肝病專科醫院未來的發展方向和建設有著重大意義。

本研究回顧性分析本院近5年住院肝病患者疾病譜的構成及變遷，為肝病治療及管理以及肝病專科的發展和建設提供參考。

資料與方法

一、研究對象

收集所有在浦東新區南華醫院肝病科2015年1月至2019年12月住院、相關人口學及臨床資料齊全的、出院主要診斷為肝病的患者，將其臨床資料整理后進行回顧性分析，以了解住院肝病患者肝臟疾病譜的特征及變化。共4 972例，排除了原因不明性及罕見肝病(如血色病、Wilson病等)36例后共納入病例4 936例，重疊多種肝病病因的以發病住院的主要肝病統計，其中感染性肝病3 295例，非感染性肝病1 641例，男性3 020例，女性1 916例，年齡16～85歲。

二、標本采集與測定

所有患者檢測HBV血清學標志物，采用ELISA法測定HAV、HBV、HCV、HEV、EBV、CMV病毒標志物；以熒光PCR法檢HBV DNA定量；自身免疫性肝病抗體；全自動生化儀檢測肝功能；腹部B超檢查肝膽脾胰；部分患者在知情同意下行超聲引導下肝穿病理檢查。

三、診斷標準

慢性乙型、丙型肝炎的診斷均符合中華醫學會肝病學分會、感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南 (2015年版)》、《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》。藥物性肝炎的診斷中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組制定的《藥物性肝損診治指南》；非酒精性脂肪肝病、酒精性脂肪性肝病的診斷符合中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2018年更新版)》、《酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》標準。中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化病學分會和中華醫學會感染病學分會制訂的《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015)》、《原發性膽汁性肝硬化(又名原發性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015)》。

四、統計學處理

應用SPSS17.0軟件進行統計分析。計算各種病因占全部病例的百分比，計數資料用率表示，組間率及計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切檢驗，P<0.05為差異有顯著性統計學意義。

結 果

一、近5年肝病住院患者感染性及非感染性肝病構成比及變化趨勢(見表1)。

表1 近5年肝病住院患者感染性及非感染性肝病構成比

結果顯示：近5年來我院肝病住院患者仍以感染性肝病為主(60.9%～71.6%)，但所占的百分比有逐漸降低趨勢；近5年來我院肝病住院患者中非感染性肝病所占的百分比(28.4%～39.1%)，所占的百分比有逐漸增加趨勢。差異有統計學意義(χ2=179.3，P=0.00)。

二、 近5年肝病住院患者感染性肝病種類構成比及變化趨勢(見表2)。

表2 近5年肝病住院患者感染性肝病種類構成比

結果顯示：近5年來我院肝病住院患者中感染性肝病患者疾病構成依次為：乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、甲型肝炎；分別占感染性肝病患者住院人數的55.4%～74.5%、22.5%～43.2%、0.6%～3.1%、0.3%～0.7%。乙型肝炎仍占大部分，差異有統計學意義(χ2=55.26，P=0.00)；丙型肝炎患病構成比持續逐年增加，2019年降低，差異有統計學意義(χ2=62.22，P=0.00)；甲型和戊型病毒性肝炎的住院患者例數及構成比均很低，甲型肝炎每年住院人數平穩，差異無統計學意義(χ2=0.23，P=0.634)戊型肝炎有下降趨勢，差異有統計學意義(χ2=18.14，P=0.001)。

三、近5年肝病住院患者非感染性肝病種類構成比及變化趨勢(見表3)。

表3 近5年肝病住院患者非感染性肝病種類構成比

結果顯示：近5年來我院肝病住院患者中非感染性肝病患者疾病構成依次為：非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病；分別占非感染性肝病患者住院人數的30.6%～40.9%、15.1%～23.5%、12.5%～33.9%、16.5%～33.0%。非酒精性脂肪性肝病構成比占第一位，但近2年下降，差異有統計學意義(χ2=10.39，P=0.034)；酒精性肝病每年住院人數平穩，差異無統計學意義(χ2=8.93，P=0.063)；藥物性肝病構成比有逐年增加趨勢，差異有統計學意義(χ2=64.14，P=0.000)；自身免疫性肝病構成比有逐年增加趨勢，差異有統計學意義(χ2=52.25，P=0.000)。

討 論

隨著社會的進步、整體醫療水平的提高，肝病疾病譜發生著明顯的變化。本研究發現近5年來住院肝病患者中仍然感染性肝病為主，其中乙型肝炎第一位，與其他研究相一致[7]，其次為丙型肝炎，但感染性肝病所占的百分比有逐漸降低趨勢，而非感染性肝病有逐年上升的趨勢。本研究中前4年乙型肝炎住院構成比逐年降低，這與抗病毒藥物的應用及乙型肝炎疫苗的普遍接種密切相關，而第5年的增高主要是丙型肝炎構成比大幅度降低所至，這是由于近些年國內小分子藥物的可及性，使得大部分丙型肝炎患者不需要住院治療[8]。甲型、戊型肝炎占比非常低，可能與本地區人們飲食、飲水等衛生條件的持續改善相關。本研究中非酒精性脂肪性肝病占非感染性肝病第一位，前3年構成比逐年增高，后2年降低，這主要是本院于2018年設立了脂肪肝特色門診，從而減少了患者的住院，節約了醫療資源。藥物性肝病占有較高的構成比并逐年增高，考慮可能是醫務人員和公眾對藥物安全問題和藥物性肝炎的認知尚且不夠，傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑等服用較為隨意，因此藥物性肝病發病率有逐年升高趨勢[7-10]。本研究中自身免疫性肝病逐年降低與先前研究并不一致[7-8,11-12],分析原因是近些年隨著我院醫務人員對自身免疫性肝病診治能力水平的提高，很大一部分患者在門診已經診斷明確，得到了及時治療。

本院創辦于1979年,是以收治病毒性肝炎、肺結核等多種傳染病為主的一家二級甲等傳染病專科醫院。住院患者中以各種肝病為主占住院患者的80%以上。如今肝病疾病譜構成發生變化，非感染性肝病逐年增高，而非感染性肝病如非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病等往往是多系統損害，涉及心腦血管、內分泌、腫瘤、風濕免疫、感染、遺傳、影像等學科[13-14]。因此傳統的肝病專科醫院雖在感染性肝病診療方面有較好的技術條件和經驗優勢，但在今后肝病的整體診療過程中，單獨依靠肝病專科醫院的力量往往不能滿足臨床需求，更多的需要多學科交叉合作，建立肝病多學科綜合治療(multidiscipli-nary team，MDT)[15]。通過跨專業的發展，多學科優勢互補，相互促進合作與技術交流，推動了技術的發展，使肝病的診斷治療進入新的階段。MDT可以合理有效地利用和整合醫療資源，最大程度發揮各學科醫務人員的優勢，大大提高了疾病的治療效果、醫療服務質量和患者滿意度，提高患者的救治效率和成功率，保障了患者安全[16-18]。

綜上所述，感染性肝病逐年減少而非感染性肝病逐年增加，非感染性肝病往往涉及到多個學科。而專科醫院綜合學科能力相對缺乏，這就需要多學科間合作，打破專科壁壘。開展MDT診療，不僅能為患者提供規范化、科學化的全面的診療方案，還能實現醫患雙方共贏，改善醫院管理模式，提升醫院整體形象，加強醫院整體競爭力和區域影響力。