ADF評估經頸靜脈肝內門體分流術效果的作用研究

李永勝 梁曉峰 馬燕

經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)主要采用特殊介入設備，經建立肝內人工分流通道，并以金屬支架維持其通暢，從而降低門脈高壓，避免食管胃底靜脈曲張破裂出血，故TIPS支架是否通暢與術后效果密切相關[1]。高級動態血流成像技術(ADF)是一種新型血管成像技術，近年來被廣泛用于檢測頸動脈斑塊新生血管、移植腎血流灌注情況等[2]。但關于ADF用于評估TIPS效果的價值鮮有報道，故本文展開相關研究。

資料與方法

一、一般資料

自2017年7月起納入至2019年7月我院收治的TIPS術后接受ADF及超聲造影(CEUS)檢查的64例患者為對象。納入標準：(1)入組病例均符合門靜脈高壓診斷標準[3]，且均接受TIPS術治療；(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)有出血傾向；(2)對造影劑過敏；(3)嚴重心律失常者；(4)懷孕或哺乳期婦女。64例患者中，男、女各43、21例，年齡19～79歲，平均(59.11±10.12)歲，獲我院倫理委員會批準。

二、方法

(一)檢查方法 彩色多普勒超聲診斷儀完成檢測，頻率3.5 Hz。保持仰臥位，常規二維模式下使用凸陣探頭掃查患者腹部，觀察肝臟及脾臟大小、內部回聲、門靜脈及脾靜脈內徑、腹水情況及TIPS支架位置與深度。找到可顯示TIPS支架最清晰的切面，打開ADF模式，調節圖像至顯示TIPS支架血流充盈狀況最好為宜，轉換雙幅造影。聲諾維+5 mL生理鹽水制成微泡混懸液，肘前靜脈快速團注，并5 mL生理鹽水沖注。操作完畢后導出圖像，行脫機分析。

(二)圖像分析 選取經驗豐富的2名醫師采用雙盲法對患者ADF血流信號顯示情況及CEUS檢查造影劑顯示情況進行評估，判斷TIPS術后支架通暢性分級。分級標準[4]：支架內無血流信號或造影劑顯示為支架閉塞，判斷為0級；支架內血流信號或造影劑充盈不良，僅見零星血流信號或造影劑顯示為支架重度狹窄，判斷為1級；血流信號、造影劑充盈不佳，見不連續或纖維血流信號或造影劑顯示為支架輕度狹窄，判斷為2級；血流信號、造影劑充盈良好，未見明顯血流信號或造影劑缺損等異常現象為支架通暢性良好，判斷為3級。以3級為TIPS術后支架通暢性良好，以0、1、2級為TIPS術后支架通暢性不良。

三、統計學方法

選用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，采用Kappa一致性檢驗評估ADF與CEUS診斷TIPS術后患者支架通暢性分級的一致性。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、ADF與CEUS評估TIPS術后患者支架通暢性分級結果比較

64例患者均順利完成ADF與CEUS檢查，并行支架通暢性評估，其中ADF檢出0例0級，CEUS檢出0例0級，診斷符合率為100.00%；ADF檢出4例1級，CEUS檢出3例1級，診斷符合率為98.44%；ADF檢出4例2級，CEUS檢出4例2級，診斷符合率為100.00%；ADF檢出56例3級，CEUS檢出57例3級，診斷符合率為95.31%。

二、ADF與CEUS評估TIPS術后患者支架通暢性的一致性分析

ADF評估TIPS術后患者支架通暢性的靈敏度為85.71%，特異度為96.49%，準確率為95.31%，陽性預測值為75.00%，陰性預測值為98.21%，Kappa值為0.77，見表1。

表1 ADF與CEUS評估TIPS術后患者支架通暢性的一致性分析

討 論

肝硬化是門脈高壓產生的最主要原因，在我國肝硬化多由肝炎引起，病情發展即出現門脈高壓，嚴重會繼發上消化道出血、腹水、癌變等[5-7]。門脈高壓早期治療多采取TIPS術，其以建立人工分流通道后進行金屬支架支撐，可改善異常門脈高壓力，但其術后常見支架狹窄等并發癥，嚴重影響其療效，故TIPS術后評估支架是否通暢尤為重要。

目前CEUS被認為是評估TIPS術后支架通暢程度的金標準，經注入造影劑可清晰顯示支架通道是否狹窄及狹窄程度，但對受檢者身體有一定損傷，因此其推廣價值受限[8-9]。而ADF作為一種新型血管成像技術，具有無創、較高的靈敏度及強大的圖像優化處理技術，能除去運動偽影，減少血流成像外溢，最終獲得更清晰的血管成像，在評估TIPS術后支架通暢程度中具有重要應用價值。

結果顯示，ADF用于TIPS術后患者支架通暢性評估的準確率為95.31%，與郭丹丹等[7]報道結論(90.28%)大致相仿。CEUS具有一定局限性，檢查結果受多方面因素影響，如支架位置、腸氣、患者體型、深度及角度等，且造影劑對人體具有一定損傷，故不便于重復檢查，限制了其對TIPS術后支架通暢性評價的進一步研究。TIPS術后可能導致支架狹窄的原因目前尚不明確，相關因素頗多，如血流沖擊等。有研究顯示支架材質及放置部位的不同直接影響通道的通暢性，覆膜支架較裸支架，可實現分流道長期開通[9-10]。而支架過長發生“蓋帽”等因操作因素造成的不良現象，隨著手術技術的日益成熟，逐漸減少。ADF成像原理為多普勒成像技術，其主要通過寬帶發射、接收信號，具有較高的幀頻，且顏色不與圖像疊加，故其彩色成像圖像質量頗佳，具有較好的空間、時間、密度分辨率，對支架內血流情況顯示更清晰、飽滿。檢測后綜合多項參數，包括門靜脈血流速度、分支血流方向改變、支架內多點速度等多參數綜合評價支架內血流情況[11-13]。ADF圖像信噪較高，可清晰顯示血流灌注動態變化，對血流速度的敏感度較好，當支架內血流速度較低時，ADF對血流信號檢測性能更加敏感，圖像顯示更飽滿，血管成像可以顯示得更好，避免了血管過度著色。它在提高靈敏度、分辨率等方面取得了進一步的提升，可以更清晰地展現纖細血流的灌注情況。因此，ADF用于評估TIPS術后患者支架通暢性敏感性良好，能全面評估支架內有無狹窄，可進一步提高超聲造影的靈敏性及特異性，減少不同分析軟件及超聲儀之間的誤差，為更準確地評估TIPS術后支架內血流流通狀態提供幫助[14-15]。