經不同血管路徑行肝靜脈壓力梯度測定的對照研究

陳廣 王宇 金龍 尉建安 胡躍峰 曹沙沙

肝靜脈壓力梯度(HVPG)測定對于評估肝硬化分期，預測靜脈曲張出血等并發癥風險，評價治療效果有重要意義[1-3]。然而，HVPG測定作為有創性操作對技術有一定要求，HVPG操作技術的改進和標準化一直是本領域的熱點及難點[4,5]。目前我國正在逐步完善HVPG檢測的標準化流程[1]。HVPG操作路徑一般分為經頸內靜脈路徑和經股靜脈路徑[1,6]。臨床多采用頸內靜脈路徑球囊法，這種方法的不足之處主要有：頸內靜脈穿刺相關并發癥，患者焦慮恐懼感和頸肩部不適，導管通過右心房誘發室上性心動過速等。此外手術過程中需要退出造影導管并通過導絲交換球囊導管的操作步驟，延長了術中透視時間[7,8]。本研究采用改良式股靜脈球囊法操作：既經股靜脈穿刺入路，采用RDC guiding導管選擇肝靜脈開口后，通過7F的guiding直接進入5.5F的Fogarty球囊導管。通過比較頸靜脈路徑法和改良式股靜脈路徑法的插管時間及并發癥發生率，以期找到更優化的操作方法進行肝靜脈壓力梯度測定。

資料與方法

一、 一般資料

選擇2017年12月至2019年12月于北京友誼醫院放射介入科行進行肝靜脈壓力梯度測定的患者60例，男性35例，女性25例。中位年齡51(33.5，65)歲。最小年齡20歲，最大年齡79歲。該研究經首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫學倫理委員會批準。所有患者在操作前均簽署知情同意書。

二、納入與排除標準

納入標準：無精神障礙和認知障礙；無嚴重心腦血管疾病；無頸靜脈、股靜脈、腔靜脈的血栓、閉塞、畸形等。

排除標準：嚴重凝血功能障礙；無法控制的全身感染及重要臟器衰竭；造影劑過敏等禁忌證；生命體征不穩定、不能配合檢查者。

三、分組

采用隨機數表法按照病例檢查時間排序。從隨機數字表中獲取每個病例對應的隨機數。奇數對應的患者分配至頸內靜脈路徑;偶數對應的患者分配至股靜脈組。每組 30 例。頸內靜脈路徑患者男性19例，女性11例，中位年齡53歲；股靜脈組患者男性16例，女性14例，中位年齡50歲。

四、器材和設備

血管鞘、0.035"交換導絲、0.035"超滑導絲、Cobra導管、單彎導管均為日本TERUMO公司產品；Fogarty球囊導管(Edwards生命科學，美國)； RDC guiding導管(Cordis 公司，美國)； FD20血管造影機(飛利浦公司，荷蘭)。

五、 操作方法

(一)頸內靜脈路徑操作方法 術前進行超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管，并肝素鈉封管。術中患者取仰臥位，頭偏向左側，行心電監護，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，將頸內靜脈置6F血管鞘。經血管鞘置入單彎導管或Cobra導管，透視下導管配合0.035”超滑導絲通過右心房、插管肝靜脈(肝右靜脈或肝中靜脈)造影后，引入0.035”交換導絲，退出導管并通過導絲置換入Fogarty球囊導管，進行HVPG測量(見圖1)。

圖1 頸內靜脈路徑法，采用Fogarty球囊導管行HVPG測量

(二) 改良式股靜脈路徑操作方法 術中患者取仰臥位，行心電監護，選右側股靜脈入路，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。穿刺并置入7F血管鞘。采用RDC guiding導管配合超滑導絲選擇肝靜脈開口，通過7F的RDC guiding導管直接進入5.5F的Fogarty球囊導管，配合超滑導絲置于肝右靜脈或肝中靜脈，進行下步HVPG測量(見圖2)。

圖2 改良式股靜脈路徑法，RDC guiding導管內套用5.5F的Fogarty球囊導管行HVPG測量

六、 觀察指標

以開始送入造影導管或guiding導管至成功置入Fogarty球囊導管于肝中靜脈為時間終點，觀察兩種方法組所需X線透視時間和置管成功率、并發癥的發生率。

七、統計學方法

統計學分析采用 SPSS 19. 0統計分析軟件。對兩種方法的插管操作時間進行兩兩比較，采用獨立樣本t檢驗；并發癥發生率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、操作成功情況

60例患者的Fogarty球囊導管置管全部成功，頸內靜脈路徑與改良式股靜脈組的Fogarty球囊導管插管總成功率均為 100%。頸內靜脈路徑其中5例是因為肝靜脈與下腔靜脈夾角過小，使用Cobra導管插管失敗改用單彎導管后最終成功。頸內靜脈路徑和股靜脈組之間的操作成功率無差異。

二、透視下操作時間

頸內靜脈路徑成功插管平均透視下操作時間為 (227±34) s。改良式股靜脈組成功插管平均透視操作時間為(145±25) s，改良式股靜脈組所需時間明顯短于頸內靜脈路徑，差異有統計學意義(t=10.511，P<0.01)。

三、并發癥

兩組患者均未觀察到嚴重并發癥，如腹腔內出血、腔靜脈穿孔、氣胸、低血壓休克等。頸內靜脈路徑前已經進行超聲引導下頸內靜脈置管建立手術通路，降低了頸內靜脈穿刺相關并發癥，所以在研究中未觀察到穿刺引發的皮下血腫和頸部疼痛等并發癥。

輕微并發癥，頸內靜脈路徑中11例(36.67%)患者在導管通過右心房段時出現一過性室上性心律失常；7例(23.33%)患者表現焦慮緊張；2例(6.67%)患者出現肩部不適；1例(3.33%)患者出現肝區不適。改良式股靜脈組中1例(3.33%)患者在操作中導絲進入過高觸及心房導致一過性室上性心律失常；2例(6.67%)患者表現焦慮緊張；2例(6.67%)患者出現肝區不適。上述輕微并發癥均在操作結束后緩解。相對于頸內靜脈路徑，改良式股靜脈組操作引起發的室上性心動過速發生率明顯減少(χ2=21.600，P<0.01)，改良式股靜脈路徑組操作引發的焦慮緊張亦明顯減少(χ2=29.400，P<0.01)。

討 論

本研究中總體插管成功率為100%。頸內靜脈路徑組中5例因為肝靜脈與下腔靜脈夾角過小，使用COBRA導管插管失敗改用單彎導管后成功。有1例肝靜脈狹窄導致球囊導管插入稍困難，但最終插管成功。結果提示，兩種操作方法的插管成功率一致。

改良式股靜脈法操作中，選用RDC guiding導管的原因：①RDC guiding導管是為腎動靜脈插管而設計，其前端彎度與肝靜脈下腔靜脈夾角相接近，便于直接選擇肝靜脈開口；②7F的RDC guiding導管內可以進入5.5F的Fogarty球囊導管，避免導絲導管交換的繁瑣操作；③RDC guiding導管的支撐性較好，操控性更佳。綜合上述原因，相對于頸內靜脈路徑和傳統的股靜脈路徑方法，改良式股靜脈路徑法插管肝靜脈理論上更加方便快捷。

RDC guiding導管內套用5.5F的Fogarty球囊導管的技術路線，避免導絲導管交換的繁瑣操作，明顯減少x線透視時間，從而減少受檢者和術者的照射劑量。本研究中，改良式股靜脈路徑組成功插管平均透視時間明顯少于頸靜脈路徑組。

HVPG的并發癥，改良式股靜脈路徑組操作引起發的室上性心動過速和焦慮緊張明顯少于頸靜脈路徑組。可能與上路徑操作導絲和導管更容易觸及右心房，從而誘發心律失常有關[9,10]。另外術者位于受檢者頭頸部附近操作，受檢者更易情緒焦慮緊張，從而影響術中配合。

有報道，頸靜脈穿刺相關并發癥多于股靜脈穿刺，如頸部血腫、血胸氣胸、誤穿頸動脈等[10,11]。

股靜脈路徑操作的受限性：如果手術計劃中需要行經頸靜脈肝穿刺活檢術或者經頸靜脈肝門腔分流術，那么選用頸內靜脈路徑操作是最佳的選擇，如果單純進行HVPG測定，改良式股靜脈路徑操作法是更好的選擇。另外，腔靜脈型布加綜合征或者其他下腔靜脈病變，可能會增加股靜脈路徑操作的困難。因為本研究病例數較少，未遇到由于腔靜脈病變引發的插管失敗，有待今后加大研究樣本量進一步觀察。如果遇到腔靜脈狹窄引起插管困難情況，可以采用5F造影導管先行，再交換RDC guiding導管的操作思路。

綜上所述，改良式股靜脈路徑法，既經股靜脈入路采用7F的RDC guiding導管配合5.5F雙腔球囊導管行肝靜脈壓力梯度測定，與常規頸靜脈路徑操作比較，一方面可以明顯縮短操作時間，另一方面可以減少操作相關并發癥發生率。總之，對于單純行HVPG測量的患者，改良式股靜脈路徑法能縮短手術時間，是安全快捷的操作方法。