恩替卡韋治療合并肺結核的慢性乙型肝炎效果觀察

田仕進

(公安縣人民醫院感染科，湖北 荊州)

0 引言

慢性乙型肝炎(HBV)簡稱乙肝，屬于臨床中較為常見的傳染性肝臟疾病，HBV-DNA檢測陽性且存在乙肝癥狀則可判定為乙型肝炎[1]。我國乙肝患者人數眾多，雖然推行了免費乙肝疫苗接種，但現今國內乙肝患者的數量仍然很多。受乙肝病毒的損害，患者肝功能存在不同程度的下降，表現為能量代謝、解毒功能降低。肺結核屬于以空氣為媒介的傳染性疾病，也是慢性消耗性疾病，患者免疫能力不高，容易合并其他疾病。臨床中合并肺結核慢性乙型肝炎的病例并不少見，而在治療中，由于肺結核治療藥物多存在肝損害，且用藥種類多，難以同時進行乙肝抗病毒治療，所以目前臨床仍然缺乏成熟的治療方案[2]。為了實現治療合并肺結核慢性乙型肝炎患者時保護肝臟的目標，我院將恩替卡韋應用于了該疾病的治療中，取得了較好的效果，故現就常規治療與聯用恩替卡韋治療的情況做了一隨機對照分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2018年1月至2019年12月收治合并肺結核慢性乙型肝炎患者計104例。納入標準：(1)年齡在18～60歲區間；(2)滿足肺結核診斷標準；(3)滿足慢性乙型肝炎診斷標準；(4)近期未進行抗病毒治療；(5)依從性良好。排除標準：(1)合并其他嚴重臟器疾病者；(2)合并糖尿病、高血壓、腎臟疾病等患者；(3)既往精神病史，用藥依從性不佳者；(4)不同意參與研究者。按照隨機數表分為對照組(n=52)與實驗組(n=52)。對照組男42例，女10例，年齡19～58(42.15±8.47)歲，實驗組男43例，女9例，年齡20～60(41.58±8.12)歲，兩組基礎資料對比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用2HRZE/4HR方案治療，利福平早餐前頓服，體重50kg以下劑量為0.45g，50kg以上劑量0.6g。異煙肼(劑量0.3g)、吡嗪酰胺(劑量1.5g)、乙胺丁醇(體重50kg以下劑量為0.75g，50kg以上劑量1.0g)均為早餐后頓服。并常規進行保肝治療，用藥甘草酸二銨腸溶膠囊，每日3次，每次0.15g。實驗組則以對照組為基礎聯合使用恩替卡韋抗病毒治療，于采用2HRZE/4HR方案前1周開始服用，每日1次，每次0.5mg，要求用藥前后均維持空腹狀態2h。兩組患者治療過程中均進行肝功能的監測，在肝功能異常時及時停止使用抗結核藥物。

1.3 觀察指標

(1)對比臨床療效，即HBV再激活率、HBV轉陰率、痰菌轉陰率。其中HBV再激活判定標準為：在排除其他感染引發的HBV-DNA定量較治療前上升10倍以上或絕對值在1×109拷貝/mL以上。(2)對比治療前后肝功能水平，指標設定為ALT、AST。(3)對比血清HBV病毒含量，即HBV-DNA定量。(4)對比肝損傷發生率，常見藥物學肝損傷、肝衰竭等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0進行數據處理分析，計量資料采用(均數±標準差)表示，行t檢驗，計量資料以百分比表示，行卡方檢驗，P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

實驗組HBV再激活率低于對照組，HBV轉陰率、痰菌轉陰率均高于對照組，P＜0.05，詳見表1。

2.2 肝功能

治療前兩組肝功能指標對比無顯著差異，P＞0.05，治療后實驗組ALT、AST水平均優于對照組，P＜0.05，詳見表2。

2.3 血清HBV病毒含量

治療前對照組HBV-DNA定量(5.14±0.86)IgU/mL，實驗組HBV-DNA定量(5.20±0.77)IgU/mL，P＞0.05(t=0.3748，P=0.7086)。治療后實驗組HBV-DNA定量(3.42±0.97)IgU/mL，低于對照組(6.84±0.95)IgU/mL，P＜0.05(t=18.1643，P=0.0000)。

2.4 肝損傷情況

治療期間對照組出現藥物性肝損傷2例(3.85%)，發生率為3.85%(2/52)，對照組出現藥物性肝損傷22例(42.31%)，肝衰竭1例(1.92%)，發生率為44.23%(23/52)，實驗組肝損傷率低于對照組，P＜0.05(χ2=44.656，P=0.000)。

3 討論

慢性乙肝患者本身肝功能受損，肝臟解毒功能與代謝能力下降，在合并肺結核時，進行抗結核治療將進行導致肝臟損傷，容易加重乙肝病情，對抗結核藥物的代謝效率將會明顯下降。對肺結核臨床多采用化學治療方案干預，隨著臨床醫學的發展，世界衛生組織與中國衛生部制定了治療肺結核的標準化療方案，能夠保障對結合桿菌的滅殺效果，且能夠減少耐藥性[3]。而肺結核化療藥物中，異煙肼、吡嗪酰胺、利福平等均對肝臟功能存在一定的損害，容易導致患者出現藥物學肝損傷，甚至可導致肝功能衰竭或肝臟細胞壞死[4]。以異煙肼為例，其中間產物有著較高的肝臟毒性，可通過與肝臟細胞中蛋白分子的結合，促使細胞變性、壞死。另外該藥物在受到利福平的影響下，其代謝速度將會明顯增加，將導致肝臟損傷速度的加快。故對合并肺結核慢性乙型肝炎患者在臨床治療的過程中必須重視保肝，臨床醫師必須協調好抗結核療效與抗乙肝療效之間的平衡，積極進行肝損傷的治療，防止患者出現肝衰竭等嚴重問題[5]。

表1 兩組臨床療效對比表[n(%)]

表2 兩組肝功能指標對比表(±s)

表2 兩組肝功能指標對比表(±s)

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合并肺結核慢性乙型肝炎患者在化療治療的過程中，常規的保肝措施效果并不理想，因為除了藥物性損傷，乙肝病毒也會不斷的增殖，對肝臟產生破壞，兩者共同作用，將產生惡性循環，其所帶來的不良作用將遠遠超過保肝藥物所能夠達到的效果[6]。為此，對該類患者在治療的過程中合理進行抗病毒治療，抑制乙肝病毒的復制轉錄，避免HBV再激活時非常有必要的。如果HBV被再度激活，患者發生肝臟損害或者是肝衰竭的風險將會明顯上升，進而將導致抗結核治療中斷、延遲，還可能造成患者出現耐藥性，加重患者病情[7]。

恩替卡韋屬于核苷類抗病毒藥物，對抗HBV有著極強的效果，以往研究中該藥物不管是單獨應用還是聯合干擾素進行治療，均取得了較好的效果[8]。恩替卡韋的作用機制為抑制乙肝病毒DNA聚合酶以及反轉錄酶，阻斷乙肝病毒DNA的復制起始、逆轉錄負鏈形成以及正鏈合成等過程，可阻斷DNA復制中的延伸過程以及轉配過程，對阻止HBV-DNA在肝臟細胞中的復制、增殖有著明顯作用，可避免病毒對肝臟細胞的破壞，進而可減輕肝臟內的炎性反應[9]。此外，恩替卡韋的副作用很小，不容易出現耐藥問題，屬于一線抗乙肝病毒藥物，且較多臨床研究結果表明，該藥物的應用效果較拉米夫定更高[10]。但該藥物長期服用不便，且價格較其他抗病毒藥物更為昂貴，血清轉換率不高，要達到理想的效果需要長期用藥，所以在普通患者治療時該藥物的接受度仍然不高，這就導致在肺結核合并乙肝患者的臨床治療中，該藥物的預防性使用仍然較少，其對預防肝臟損傷的價值也難以得到較多的臨床數據支持。

從本次研究結果上看，實驗組在聯合使用恩替卡韋抗病毒治療后，患者的肝臟損傷發生率明顯低于對照組，且HBV再激活率為0.00%(0/52)，該結果驗證了恩替卡韋抗病毒的效果。而實驗組痰菌轉陰率高于對照組，表明該藥物對促進抗結核藥物療效提升也有一定作用，考慮與肝臟功能增加，化療藥物代謝速率加快，機體耐受能力增加等因素相關。血清HBV病毒含量分析中，治療后實驗組HBV-DNA定量低于對照組，數據存在明顯差異，則表明恩替卡韋可抑制HBV-DNA的復制與轉錄過程，抗病毒作用明顯。在肝功能方面，本次研究選擇了肝功能最為主要的兩項指標進行分析，即谷丙轉氨酶與谷草轉氨酶，在抗病毒治療后，實驗組治療前后該兩指標范圍趨近平穩，且處于正常范圍內，而對照組治療后ALT、AST水平大幅度上升，相較于實驗組數據有統計學意義，該結果表明聯用恩替卡韋可保護患者肝功能。

綜上所述，對合并肺結核慢性乙型肝炎患者聯用恩替卡韋對抑制乙肝病毒輔助、提高肺結核治療效果均有明顯作用，且可保護肝臟功能，值得推廣。