新輔助化療聯(lián)合經(jīng)尿道等離子切除術治療高危NMIBC的效果分析

韋道虎 陳晨 魯可權

【摘要】 目的 探討經(jīng)尿道等離子切除術聯(lián)合新輔助化療治療高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的療效。方法 64例行經(jīng)尿道等離子切除術的高危NMIBC患者作為研究對象， 根據(jù)治療方法不同分為單純膀胱灌注組（單純膀胱灌注治療， 27例）和新輔助化療組（新輔助化療治療， 37例）。隨訪2年， 比較兩組復發(fā)率、復發(fā)時間、無瘤生存率、腫瘤進展情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 所有患者電切手術均順利完成， 電切邊緣活檢均陰性， 病理提示NMIBC。兩組患者均隨訪2年， 未見嚴重并發(fā)癥。新輔助化療組復發(fā)率27.0%、腫瘤進展率13.5%均低于與單純膀胱灌注組的59.3%、40.7%， 復發(fā)時間（20.4±5.6）個月長于單純膀胱灌注組的（12.5±4.1）個月， 無瘤生存率70.2%高于單純膀胱灌注組的37.0%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 經(jīng)尿道等離子切除術聯(lián)合新輔助化療治療高危NMIBC提示療效良好。

【關鍵詞】 高危非肌層浸潤性膀胱癌;新輔助化療;經(jīng)尿道等離子切除術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.061

NMIBC的治療臨床上首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術， 既是NMIBC的重要診斷方法， 同時也是主要的治療手段[1]。然而， 有80%的復發(fā)率， 其危險因素主要有多發(fā)性腫瘤、腫瘤直徑較大（>3 cm）、復發(fā)間期較短（<1年）、T1期腫瘤、高級別腫瘤和伴隨原位癌的腫瘤等[2]。因此， 從2014年5月起， 本院對高危NMIBC患者采用經(jīng)尿道等離子切除術聯(lián)合新輔助化療進行治療， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年10月在本院的64例高危NMIBC患者作為研究對象。所有患者均經(jīng)膀胱鏡檢查和病理活檢證實為尿路上皮細胞癌， 根據(jù)CT、磁共振成像（MRI）、B超以及術后病理明確分期及分級。納入標準：①多發(fā)或腫瘤>3 cm;②1年內復發(fā);③病理證實為T1;④G3級別;⑤原位癌。根據(jù)治療方法不同分為單純膀胱灌注組（27例）和新輔助化療組（37例）。新輔助化療組合并高血壓31例， 糖尿病26例。單純膀胱灌注組合并高血壓22例， 糖尿病17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 所有患者采用硬膜外聯(lián)合腰麻， 經(jīng)尿道等離子切除術切除腫瘤， 切除范圍至腫瘤基部周圍1 cm， 切除深度以完全切除腫瘤基底為標準， 根據(jù)需要切至淺、深肌層， 術后病理提示為NMIBC。單純膀胱灌注組給予吡柔比星（THP）即刻、1次/周， 膀胱灌注。新輔助化療組為術后1周， 經(jīng)股動脈插管達髂內動脈， 盡量超選擇到達腫瘤供應血管， 給予吉西他濱1.5 g/m2， 順鉑120 mg分兩側注入， 患側給全劑量的2/3， 用藥前給予鹽酸托烷司瓊5 mg。動脈化療前后充分水化， 靜脈輸液3000 ml及應用保肝藥物。1次/個月， 共3次， 同時給予THP即刻、1次/周膀胱灌注化療。

1. 2. 2 術后隨訪 術后第1年每3個月行1次膀胱鏡檢查， 第2年每6個月行膀胱鏡檢查1次， 必要時可行膀胱鏡下活檢明確是否有復發(fā)。對于復發(fā)者， 根據(jù)情況可行再次電切、膀胱部分切除術或膀胱全切術等治療， 對于再次電切術者可繼續(xù)行新輔助化療， 但不計入復發(fā)率。

1. 3 觀察指標 觀察比較兩組治療效果， 通過門診、電話以及短信等方式了解患者復發(fā)、復發(fā)時間、無瘤生存率、腫瘤進展情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者電切手術均順利完成， 電切邊緣活檢均陰性， 病理提示NMIBC。兩組患者均隨訪2年， 未見嚴重并發(fā)癥。新輔助化療組復發(fā)率27.0%、腫瘤進展率13.5%均低于與單純膀胱灌注組的59.3%、40.7%， 復發(fā)時間（20.4±5.6）個月長于單純膀胱灌注組的（12.5±4.1）個月， 無瘤生存率70.2%高于單純膀胱灌注組的37.0%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

膀胱癌為最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一， 多數(shù)發(fā)現(xiàn)時為NMIBC， 經(jīng)尿道等離子電切為目前標準的治療方法， 但術后腫瘤復發(fā)以及進展一直是治療的難點。有資料顯示， 術后腫瘤復發(fā)率高達50%～70%， 約16%～25%復發(fā)者腫瘤患者分級增加， 約10%可進展為肌層浸潤性膀胱癌[3]。對于復發(fā)、多發(fā)腫瘤、G3等高危腫瘤， 生物學行為復雜， 類似浸潤性癌， 單一治療方法無法獲得最大益處， 若早期行根治性膀胱切除術， 創(chuàng)傷大， 且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率， 患者生活質量下降， 多數(shù)患者不能接受。

新輔助化療目前多應用于浸潤性膀胱癌根治性切除前輔助治療， 與全身化療相比， 本治療有以下明顯的優(yōu)勢：①患者耐受性好， 局部藥物濃度大， 經(jīng)髂內動脈給藥， 由于化療藥物的藥過效應， 使腫瘤區(qū)域長時間維持高濃度， 可達到全身的200～400倍[4]， 而流經(jīng)全身其他器官的藥物減少， 減少了化療藥物對心、腦、腎等器官的損害作用， 有很好的耐受性;②減少藥物耐藥性的出現(xiàn)， 化療藥物對腫瘤細胞殺傷效果與初始劑量密切相關， 大量初始劑量可最大范圍殺滅腫瘤細胞， 而反復小劑量給藥容易導致多種耐藥基因表達， 產生化療耐藥;③住院時間短， 除電切住院時間長外， 一般均3 d內出院;④可以反復進行;⑤新輔助化療可消除微轉移灶以及局部淋巴結轉移， 減少膀胱癌早期轉移的可能。

尿路上皮癌細胞對于多種化療藥物藥物敏感， 但單藥治療的反應率均不高， 目前臨床上多采用含鉑類的聯(lián)合化療方案。其中MVAC（甲氨蝶呤+長春花堿+阿霉素+順鉑）是傳統(tǒng)的標準化療方案。但MVAC的主要限制毒性是骨髓抑制， 患者往往因此不能完成化療， 特別值得注意的是因藥物毒性致死率高達3%～4%， 明顯限制了其應用。本組介入化療采用GC（吉西他濱+順鉑）方案， 最常用的標準一線治療方案。吉西他濱為新的抗癌藥物， 是一種新的阿糖胞苷代謝物， 主要作用于DNA合成期（S期）的腫瘤細胞。其摻入DNA鏈后， 使延長的DNA鏈中多了一個核苷酸， 核苷酸可以完全抑制DNA鏈的繼續(xù)延長， 引起細胞死亡即凋亡。同時， 吉西他濱有細胞毒作用， 在細胞內產生自增強作用， 提高了抗腫瘤效果[5]。

由于高危NMIBC患者在經(jīng)尿道等離子電切及膀胱灌注后效果不佳， 于2014年5月起， 本院對高危NMIBC患者采用經(jīng)尿道等離子切除術聯(lián)合新輔助化療， 取得了顯著的療效， 復發(fā)率顯著降低， 復發(fā)時間明顯延長， 無瘤生存率提高， 腫瘤進展率下降。但對于多發(fā)腫瘤（13例）， 本組發(fā)現(xiàn)仍然有較高的復發(fā)率， 且腫瘤級別增加， 最終其中2例行根治性膀胱切除術， 提示盡管本治療方案無須尿流改道， 保持了患者較好的生活質量， 且復發(fā)率低， 但對于多發(fā)膀胱腫瘤的治療， 需提高警惕， 經(jīng)常進行膀胱鏡檢查， 發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)且向肌層浸潤性發(fā)展， 及時進行根治性手術， 不能依據(jù)患者是否愿意來確定是否行膀胱全切術， 從而錯失患者完全治愈的機會。

綜上所述， 經(jīng)尿道等離子切除術聯(lián)合新輔助化療治療NMIBC， 結果提示療效良好。

參考文獻

[1] 那彥群， 葉章群， 孫穎浩， 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014：36-42.

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[3] 馬召斌， 高云峰， 何衛(wèi)陽， 等， 進展期上尿路尿路上皮癌新輔助及輔助化療的研究進展， 中華泌尿外科雜志， 2017， 38（12）：951-953.

[4] 李俊勇， 文艷. 新輔助化療保留膀胱與根治性手術治療浸潤性膀胱癌的Meta分析， 國際泌尿外科雜志， 2018， 38（6）：917-921.

[5] 張宇強. 吉西他濱與順鉑新輔助化療治療肌層浸潤性膀胱癌效果探討. 中外醫(yī)學研究， 2017， 15（20）：13-15.

[收稿日期：2020-01-16]