歐盟跨境醫保管理對發展粵港澳大灣區商業醫療保險的啟示

鄒韻

[摘 要] 跨境商業醫療保險是粵港澳大灣區金融服務創新的重點項目，也是提高大灣區居民健康福利水平的有力保證。作為實施跨區域醫療保險的先進代表，歐盟在跨境醫療管理和保險報銷方面具備豐富的實踐經驗，歐盟成員國的跨境醫療保險大多采用市場化模式，為粵港澳大灣區發展商業醫療保險提供了良好的經驗借鑒。基于大灣區保險市場特點，結合歐盟經驗，提出大灣區醫療保險共同體“三步走”的建設路徑，并從構建數據共享中心和優化理賠管理方面，為實現大灣區保險互聯互通提供對策建議。

[關鍵詞] 粵港澳大灣區;跨境醫療;醫療保險;歐盟經驗;保險互通

[中圖分類號] F840.684[文獻標識碼] A[文章編號] 1009-6043（2020）08-0174-04

《粵港澳大灣區發展規劃綱要》提出“支持粵港澳保險機構合作開發創新型跨境醫療保險產品”，明確將跨境醫療保險作為大灣區金融服務的重點項目之一。實現粵港澳醫療保險互聯互通，需要克服三地在政策法規、金融市場、保險制度等的不協調，以及文化差異、購買習慣差別等多方面的障礙。從全球實施跨區域醫療保險的先進代表來看，歐盟成員國雖然都有各自的醫療保險體系和基金運作模式，相應的管理規范和費用報銷制度也各有不同，但在歐盟基本法律框架的約束之下，跨境醫療服務依然能夠有效進行，并且正向著更為通暢和高質的方向發展。諸如德國一類的市場自由化程度較高的國家，雖然絕大部分公民被納入法定醫保范圍內，但其保險運作方式卻不同于我國社保，保險基金不是由政府機構統籌管理，而是由多家存在競爭性關系的疾病基金會（法定保險經辦機構）自主管理，政府的工作重點在于監控和協調，不插手具體事宜，這種形式更類似于我國的商業保險市場。因此，研究歐盟跨境醫療保險制度，對建設粵港澳大灣區商業醫療保險體系具有較好的借鑒意義。

一、歐盟跨境醫療管理模式

（一）跨境醫療管理的法律依據

歐盟各層級的法律法規和相關實施條例，以及歐盟法院判例法，共同組成了歐盟跨境醫療服務的法律框架。歐盟建立之初的《建立歐洲共同體條約》作為初級立法，提出了聯盟應采取行動，以確保社會保障和提高人類健康水平。二級立法主要包括歐盟第1408/71號條例（后被第883/2004號條例取代）、第90/364號指令、第883/2004號條例及其實施條例——987/2009號條例、第2011/24號指令等。另外，歐盟法院的判例也對成文法規起到了重要的補充和推進作用，較為著名的有“德克爾案（歐盟法院第120/95號判例）”、“科爾案（歐盟法院第158/96號判例）”。[1]

當前歐盟國家在跨境醫療管理和保險費用報銷方面主要適用的成文法為第883/2004號條例和第2011/24號指令。前者于2004年頒布，在原有法規的基礎上，擴大了醫療保障適用對象的范圍，解除了保障對象為職工或定居者的限制，將范圍擴展至成員國的所有公民，甚至是來自歐盟以外國家的合法公民。為了滿足日益增長的流動性患者的保障需求，歐盟制定了第2011/24號指令，賦予患者更加自由的醫療服務選擇權利和費用報銷權利，同時加強成員國之間的醫療合作與技術交流，促進歐盟醫療管理和社會經濟協同發展。

（二）跨境醫療保障的對象

第883/2004號條例和第2011/24號指令的適用人群是參加法定醫療保險的歐盟公民，其中，第883/2004號條例將參保人員跨境就醫分成幾種不同類型，并規定了每種類型的保險金支付方式，但無論是何種情形，其原則是以醫療服務發生地的費用標準為參照。

而第2011/24號指令對保障對象的劃分不如第883/2004號條例具體，僅對計劃就醫類型進行了描述，其最大的區別在于，費用報銷是依照主管成員國（Competent Member State），即參保國的標準。[2]

（三）跨境醫療信息共享

為了使跨境醫療得以順利實現，歐盟成員國最普遍使用的數據載體是歐洲醫療保險卡（European Health Insurance Card，簡稱EHIC），除了計劃跨境就醫以外，可以使用EHIC結算，支付信息通過保險基金網絡進行報銷結算。對于計劃就醫，則使用標準化的表格申請授權、記錄信息，如通過E-112表格①完成。

歐盟采取了諸多措施來推進醫療質量規范化管理和網絡信息建設，比如鼓勵成員國間簽訂合作協議，加強關于醫療質量安全和信息技術方面的交流，逐步實施處方互認和執行，在諸如患者信息表單、臨床指南、出院小結等文件制定標準上趨向統一，[3]以保證患者享受醫療服務的質量和連貫性，同時促進各國間形成相互信任、自由往來、共同發展的良好態勢。

第2011/24號指令在關于加強醫療衛生領域合作中還特別提出，支持成員國參加和建設“歐洲參考網絡”（European Reference Networks），建立醫療工作者和專業技術中心更深層的聯系，共享醫療知識和技術，推進醫學技術創新，加強罕見病種的研究，傳播優秀的研究成果，并幫助醫療基礎相對薄弱的地區提高服務水平，通過網絡平臺實現更大范圍的合作交流和整體的健康管理質量提升。

二、歐盟跨境醫療保險報銷制度

（一）跨境醫療費用報銷條件：授權機制

對于跨境就醫能否在醫療保險基金中得到報銷，歐盟也設置了一定的限制條件，即并非所有情況下的異地就醫都能毫無顧慮地進行。第883/2004號條例主要針對“計劃醫療”類型設置了預先授權制度，并且只有符合了以下兩個條件的參保人，才能獲得費用報銷權利：1.接受的醫療項目屬于來源國的醫療福利范圍;2.根據患者當前的健康狀況，在合理的醫學期內，其來源國無法提供有效的治療。第一個條件是依據報銷結算規定而制定的，由于跨境就醫患者的費用支出通常由治療地保險機構支付保險金，然后再與參保國保險機構進行清算，最終報銷的保險金來源是參保國的保險基金。第二個條件是對于非必要的跨境就醫進行限制，旨在以參保國的醫療服務為優先提供方。以上規定看似合理，但在實際操作中也出現了諸多問題，首先，所有的計劃性醫療都需要取得授權，增加了相關機構的工作負擔，也不利于成員國間的人員流動和醫療福利提升。其次，報銷條件的敘述過于寬泛，在處理具體事件時靈活性較大，因而也出現了很多糾紛案件。

基于上述情況，第2011/24號指令中的授權規定給了患者更大的空間。該指令不再要求所有的計劃性跨境醫療必須事先申請授權，只規定了需要授權的三種情形：1.根據治療需求，需住院超過一晚，或者要求使用高費用高專業技術的醫療設備;2.會給患者帶來特殊風險的危險性治療（但未對此類風險作出具體定義）;3.醫療服務的提供方可能引起醫療質量或安全方面的風險。同時，如果患者來源國要拒絕授權申請，必須證明申請內容會涉及特定的情況，主要包括跨境治療對患者或其他人群有安全風險、醫療服務提供方有巨大安全隱患、患者在本國可以得到及時合理的治療。

第883/2004號條例和2011/24號指令并不是相互否定的關系，而是有部分重疊或替代，由于在授權和報銷標準上存在明顯差異，若成員國許可，則本國患者可以在兩者中選擇更適合自己的規定，但不能同時獲得兩種途徑的補償。

（二）跨境醫療保險繳費與支付方式——以德國為例

在歐盟各國中，德國是第一個以立法方式實施社會醫療保險的國家，在2009年設立了國家層面的健康基金，起到了示范性作用，經過多年的實踐運作，形成了較為規范化的保障體系。德國的醫療保險分為法定保險和私人保險，法定保險參保率高，達到全國總人口的91%，其余的9%左右由私人保險提供保障。[4]法定醫療保險由疾病基金會經辦，負責資金籌集和支付的具體事宜，私人保險則由商業保險公司辦理。

德國的法定醫療保險的繳費制度具有比例高、待遇高、覆蓋范圍廣的特點。只要就業人員申請參保，法定保險就必須接受，而且一人繳費，所有家庭成員均可享受相應的待遇。法定保險繳費比率為稅前工資的14%-15%，同時設有起征額和封頂線并逐年調整，防止收入高的群體繳費負擔過重，對低收入人群也實施減免政策。由此看出，個人收入的高低是決定保費多少的唯一標準，與參保人身體狀況、家庭情況等無關，但不同繳費標準的人卻能享受同等的醫療保險待遇，充分體現了德國的社會共濟精神。[5]

當德國的法定參保人在歐盟其他成員國就醫時，如果是非計劃醫療，則主要使用歐洲醫療保險卡（EHIC）進行信息登記和費用結算;如果是計劃醫療，則需根據第883/2004號條例或者第2011/24號指令的規定，獲得相應授權，再接受醫療服務。在報銷標準上，患者可以選擇兩條法規中的一種來執行，由于第883/2004號條例采用就醫地原則，而第2011/24號指令遵循參保國原則，兩個標準下保險報銷金額可能會存在差異，這時患者可以比較德國和就醫地的服務水平，選擇更有利于自身福利的報銷途徑。當然，在某些特定場景下，患者只允許采用單一報銷途徑，如在境外的私立醫療機構接受服務時，僅能通過第2011/24號指令實現醫療費用補償。[6]

在保險費用報銷流程上，根據具體情況和規則，有兩種資金支付方式。一種是類似于我國內地商業醫療保險的非即時結算，指由參保人先墊付醫療費用，然后向保險經辦機構提出申請，之后直接獲得保險金賠償。另一種是參保人無需支付可報銷的費用，而是由醫療機構先行墊付，由就醫地的保險機構和基金管理部門進行補償，然后通過歐盟國際醫療保險聯絡機構，向參保國的保險基金部門申請報銷，最終由參保國的保險經辦機構支付保險金。在德國，還有法定醫保認證醫師協會、德國醫療保險國際聯絡處等參與其中。隨著現代信息技術的發展，跨國醫療費用報銷的流程將進一步簡化，信息傳遞和資金流動將更加高效、順暢。

三、對發展粵港澳大灣區跨境商業醫療保險的啟示

（一）構建跨境醫療保險共同體的路徑

第一步，做好制度建設。構建大灣區保險共同體，政策和制度是前提與基礎。歐盟正是通過制定法規和指令，為跨國就醫和費用報銷建立了通道，并且依據現實發展，不斷修正法案，賦予了患者和醫療機構、保險機構更多的選擇權，進一步完善歐盟健康保障和養老福利制度。

第二步，通過現存業務，開辟互通渠道。根據香港保監局（Insurance Authority）的統計，自2015年起，內地居民赴香港購買人身保險的數量呈現明顯上漲態勢，2019年全年，內地居民帶來的新增保費就高達434億港元，占個人業務新增保費總量的25.2%，其中，疾病和醫療保險保單數量占比超過60%。由此可見，跨境醫療保險市場已有一定的業務基礎，可以從現有保單入手，允許符合資格的香港保險公司在大灣區內設立“保險服務中心”，開展業務咨詢、售后服務、續交保費等業務，再逐步將范圍擴展至新單銷售、賠款支付等，實現保險業的“管道式”聯通[7]。將現存業務作為突破口和“試驗田”，試行三地醫療方案與費用互認，打破區域和機構間的壁壘。

第三步，全面互通，形成保險共同體。從中長期來看，可通過設立合資保險公司，或設置跨境分支機構的方式，在區內自由開展包括醫療保險在內的保險業務。新公司應重視產品創新，激發市場活力，形成良性的競爭式發展。當然，要實現三地居民暢通無阻地享受不同類型的醫療保險產品和服務，還需要得到良好的法律法規、醫療衛生、基礎設施建設等相關環境的支撐，而保險共同體的建立也將有效加速上述各層面的發展進程。

（二）建立醫療保險數據共享中心

數據共享機制是實現跨區域醫療保障的技術前提，也是保證醫療及保險服務順利開展的必備工具。粵港澳三地在醫療保險領域，既存在客觀制度的區別，又存在主觀理解的差異，在這種狀況下，必須采用相互認可的資料形式。這些資料文件和相關數據在傳輸途徑和方式上，需要做到方便、快捷、準確、安全，既要考慮效率問題，同時也要注重患者隱私和關鍵信息的保護。

從歐盟經驗來看，至少有三點是非常值得借鑒的。一是處方和資料的規范化。逐步建立的處方互認制度，以及文件格式和標準的統一，大大減少了各區域間的交流障礙，提高工作效率，增加患者獲得足額保險金的概率。二是采用“一卡通”模式。歐洲醫療保險卡（EHIC）作為非計劃跨國就醫的信息載體，獲得成員國的普遍認可。在德國，更是通過“雙面卡”功能，即一面是國內醫療保障卡，另一面是EHIC，[8]給使用者帶來更多的便利。三是建立和完善“歐洲參考網絡”，以期實現歐盟國家整體醫療和健康水平的提高，同時也能進一步優化跨境醫療保障服務。

結合粵港澳大灣區的特點，在建設跨境醫療保險數據共享中心方面，提出幾點建議：

1.歐洲參考網絡采用的自愿參加原則，但大灣區的信息平臺可以自上而下地推行，由灣區金融和信息管理機構為主導，整合優質資源，實行規范化的統籌管理。

2.信息中心應實現多方互聯，將所有醫療和保障服務的參與者都納入到信息共享體系中，包括各級醫療衛生和保險監管部門、行業協會或學會組織、各級醫療機構及醫學研究所、保險經營和服務單位等。為確保信息安全，平臺可以設置各參與方的分等級權限，安排監管和協調崗位并授予審批職能。

3.考慮到大灣區三地的風俗文化差異，在設定信息標準時應綜合各方意見，尊重受眾的多樣化需求，體現個性化服務。比如采用多語種呈現方式，包括普通話、英語、粵語、客家話等，如表達出現歧義，則選定一種語言作為最終解釋。再如內地個人健康保險銷售以直銷、網銷或代理人銷售為主，而港澳地區多是中介方銷售，那么在權限設置和信息公開方面需考慮此類差異。

4.新型信息技術不斷發展，諸如大數據、人工智能、區塊鏈等在保險業的應用也愈加廣泛，為信息共享中心的數據積累和運用提供了良好的技術支持。實際上，國內保險市場已經在積極實踐“科技型保險”，比如多個第三方保險平臺開發了AI產品對比功能，幫助客戶挑選更合適的保險產品;三星集團將其數字健康產品，包括心臟監視器和健康應用于平安的保險管理相結合，[9]通過大數據分析來提升保障服務的精準度;眾安保險利用物聯網技術，綁定微信步數或運動手環數據，鼓勵被保險人加強鍛煉以獲得更高額度的健康險保障。數據中心可以充分利用灣區技術資源，成為新時代金融科技的領航者。

（三）優化跨境醫療保險理賠管理

1.保障內容。比較內地和香港現有醫療類保險產品的保障內容，可以發現這些產品各具優勢。普通醫療保險的保障范圍大體類似，一般包括門診、住院、手術等，有些香港醫療保險產品還增加了非疾病的健康體檢保障，但在自付比例和分項限額等方面的規定則各有不同。對于重大疾病類保險，香港保單采用“自定義”模式，不同產品的保障范圍有明顯差異，需要消費者仔細對比和篩選;內地保單則按照監管要求，統一包含25種疾病，且這些疾病的定義也是一致的，雖然保障范圍和保費的靈活度相對較差，但避免了消費者因專業知識不足導致購買的產品不適用的風險。

大灣區保險市場應當是更為開放自由的市場，能夠提供更加多樣化和個性化的保險商品，因此建議采用自由競爭模式，鼓勵研發創新，在已有保障內容的基礎上，開發出適應性更強的產品。例如增加因跨境就醫產生的必要的交通費用、家屬的旅途開支和陪護費用等，更好地滿足跨境醫療患者的需求，增加產品的競爭力。

2.賠付條件和標準。醫療險保單一般會對醫療機構、藥品種類、費用類型、診斷標準等方面作出限制性規定，這將直接影響患者可獲得的賠償金額。香港目前形成了以公營為主、私營為輔的“雙軌制”醫療體系，以及“診所—急診—專科—住院”分級診療方式[10]，與內地醫療體系設置難以有效對接。出于風險管控目的，內地醫療保單通常要求診療機構為二級或以上公立醫院，并且對境內和境外醫療的適用情況做出了不同規定。

要實現大灣區醫療保險互通，需要加強醫療體制的銜接合作。一是借鑒歐盟經驗，若被保險人在獲得灣區內互認資質的醫院治療，則可以獲得保險賠償。短期內可指定條件較成熟的試點醫院，再逐步加強協調合作，從衛生管理部門、機構資質認定、執業醫師管理等方面加以完善。二是加快診療方案、檢查檢驗結果、藥品使用等內容的交流互認，規范管理，有序開放。三是建立跨境轉診通道，在緊急或必要情況下，實現機構、交通和跨境通關的順暢聯通，醫療保單應針對轉診患者設置專門條款，提供相應保障。

歐盟跨境醫療費用報銷的標準分為“參保地”和“就醫地”兩種，患者可二選其一，這與其醫療保障的法定性質和福利屬性有關，而商業保險則可相對簡化處理。商業醫療保險的賠付方式主要分為報銷型和定額給付型，前者按實際支付的費用給與補償，這一原則在大灣區內任何地方都可適用。定額給付類型的賠付金額一般與保費高低相關，保險費率越高，患者能獲得的保險金就越多。鑒于粵港澳不同地區醫療費用水平的差異，建議在定額給付型保險中加入變通條款。例如香港和澳門的住院費用普遍高于內地，私立診療機構的費用更高，內地保單通常對住院提供50-100元人民幣/天的補償，這顯然不適用于港澳地區，那么針對跨境醫療需求開發的保險產品，可以考慮對應不同地區和醫療機構類型，設置階梯式的賠付金額，使被保險人獲得更充分的保障。

3.理賠流程。為優化大灣區跨境醫療保險的理賠流程，提高理賠效率和質量，提出以下幾點建議：

（1）授權和補授權機制。在跨境醫療試行階段，可以參照歐盟的做法，在保單中設置開放性條款，即規定特定狀況下的跨境醫療行為，經過預先報備與審核，可以獲得相應的保險賠付。同時增加未事前授權的補救措施，允許特殊和緊急就醫時，采用事后補授權方式。隨著日后區內醫療互通的加深，授權事項的范圍將逐步縮減。

（2）實行小額快速理賠。醫療保險理賠中最為消費者詬病的事項，就是賠款支付慢和理賠資料繁多。實際上，對于發生頻率高且單筆金額較低的小額賠款，保險公司可以借鑒車險快速理賠模式，簡化手續，縮短時間。通過加強保險與醫療機構間的合作，建立快賠基金，采用基金支付和定期結算方式，無需被保險人先行墊付可報銷的醫療費用。

（3）加強理賠科技創新。大力推進數據共享中心的建設，利用信息化手段，實現理賠資料的電子化傳輸，更多地采用便捷的線上理賠形式。另一方面，加大科研力度，運用大數據、人工智能等新科技，提高核賠工作的效率和準確度。比如自動識別患者信息和過往醫療記錄、一鍵區分可報銷和自費項目、快速審核醫療單位資質和單據真偽等。理賠科技創新既能節省資源、降低成本，又能有效治理保險欺詐，打造健康互利的市場環境。

[注釋]

①第883/2004號條例第20條第2款所述的程序即“E-112表格”程序，后被“S2-表格”代替。

[參考文獻]

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[10]楊秋榮.粵港澳大灣區醫療協同發展方略[J].開放導報，2020（2）：73-78.

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