ICU老年急性非結(jié)石性膽囊炎診治臨床分析

孫橋梁　胡晶晶　彭書(shū)江　潘希彬　周勁松

【摘要】 目的：探討ICU老年急性非結(jié)石性膽囊炎的病因、發(fā)病機(jī)制、早期診斷及治療方法。方法：回顧性分析2013年7月-2019年7月筆者所在醫(yī)院收治的14例老年急性非結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)所有患者的主要原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療方法及治療效果。結(jié)果：老年急性非結(jié)石性膽囊炎多見(jiàn)于由嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部大手術(shù)后及感染等因素所致的強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下的患者，發(fā)病與膽汁淤積、膽囊血運(yùn)障礙及感染密切相關(guān)，B超檢查結(jié)合臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷。14例患者中，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）8例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）4例，行保守治療2例;除2例放棄治療及1例因原發(fā)疾病加重死亡外，余11例恢復(fù)良好。結(jié)論：ICU老年急性非結(jié)石性膽囊炎易被誤診、漏診，其發(fā)病急，進(jìn)展快，易出現(xiàn)壞疽、穿孔，及時(shí)運(yùn)用床旁超聲進(jìn)行早期診斷，合理選擇治療方式，特別是PTGBD，可取得滿意效果。

【關(guān)鍵詞】 急性非結(jié)石性膽囊炎 老年 ICU 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) 診斷 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.044 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）21-0-03

Clinical Analysis of Diagnosis and Treatment of Acute Acalculous Cholecystitis in Elderly Patients in the ICU/SUN Qiaoliang， HU Jingjing， PENG Shujiang， PAN Xibin， ZHOU Jinsong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -109

[Abstract] Objective： To investigate the etiology， pathogenesis， early diagnosis and treatment of elderly patients with acute acalculous cholecystitis in the ICU. Method： The clinical data of 14 elderly patients with acute acalculous cholecystitis treated in our hospital from July 2013 to July 2019 were retrospectively analyzed. The primary diseases， the clinical manifestations， the laboratory tests， the imaging tests， the treatment methods and the treatment effects of all patients were used for analysis. Result： Acute acalculous cholecystitis was arisen in elderly patients under strong stress caused by severe trauma， undergoing major abdominal surgery and infection. It was closely related to cholestasis， gallbladder with blood supply deficiency and infection. B-ultrasonic examination combined with clinical symptoms， signs and related laboratory tests can be diagnosed. Among the 14 cases， there were 8 cases underwent percutaneous transhepatic gallbladder drainage （PTGBD）， and 4 cases underwent laparoscopic cholecystectomy （LC）， and 2 cases underwent conservative treatment. And 11 cases recovered well except 2 cases of giving up treatment and 1 case of death due to aggravation of primary disease. Conclusion： Elderly patients with acute acalculous cholecystitis in the ICU is easy to be misdiagnosed and missed. It has a rapid onset， rapid progress， and prone to gallbladder gangrene and perforation. Timely use of bedside ultrasound for early diagnosis and reasonable choice of treatment， especially the operative type of PTGBD， can achieve satisfactory curative effect.

[Key words] Acute acalculous cholecystitis Elderly ICU Percutaneous transhepatic gallbladder drainage Diagnosis Treatment

First-authors address： Yangxin County Peoples Hospital， Yangxin 435200， China

急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）為臨床較少見(jiàn)的急腹癥之一，是指經(jīng)影像學(xué)檢查、手術(shù)及病理證實(shí)膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石存在的膽囊管梗阻和細(xì)菌感染所致的急性炎癥，發(fā)生率占急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）的5%～10%[1]。不同于急性結(jié)石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis，ACC），AAC病因較復(fù)雜，因多發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腹部大手術(shù)后、膿毒癥及部分因病情需要需長(zhǎng)期進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持等患者中，使得癥狀、體征易被原發(fā)危重疾病所掩蓋，故易被臨床忽略[2]。而在ICU內(nèi)，多數(shù)老年患者病情危重，常合并多個(gè)器官慢性疾患或并發(fā)癥，一般情況及機(jī)體耐受急性重大疾病打擊能力較差，且部分患者有意識(shí)障礙或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或機(jī)械通氣需要，更易被臨床誤診、漏診而延誤治療[3]。本文將2013年7月-2019年7月筆者所在科室14例AAC患者的診治情況進(jìn)行回顧性分析，以期為早期診斷、及時(shí)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月-2019年7月于筆者所在醫(yī)院ICU住院的老年AAC患者14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴或不伴畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、右上腹疼痛等癥狀;（2）伴或不伴右上腹壓痛、反跳痛、Murphy氏征（+）等體征;（3）實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽紅素、肝酶呈不同程度升高;（4）B超或CT檢查示：膽囊腫大，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石，或伴膽囊周圍積液等;（5）既往無(wú)膽囊結(jié)石、膽囊炎病史;（6）術(shù)后病理證實(shí)為膽囊急性炎癥且無(wú)膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎;（2）合并肝膽胰惡性腫瘤。男11例，女3例;年齡64～82歲，平均（69.23±1.97）歲;病程7.4～25.3 d，平均（11.42±3.75）d。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)并分析所有患者的主要原發(fā)疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療方法及治療效果。

2 結(jié)果

2.1 主要原發(fā)疾病

消化道惡性腫瘤根治術(shù)后3例，嚴(yán)重多發(fā)傷并失血性休克3例，腦出血2例，特重型顱腦損傷1例，大面積腦梗死1例，胃穿孔合并膿毒癥休克1例，急性冠脈綜合征并心源性休克1例，毒蛇咬傷并急性腎損傷1例，重癥肺炎并呼吸衰竭1例。合并意識(shí)障礙4例，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛7例，機(jī)械通氣3例。

2.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病72 h內(nèi)發(fā)熱（體溫37.8 ℃～40.1 ℃）12例，合并黃疸3例，主訴腹痛伴或不伴惡心、嘔吐5例。查體見(jiàn)右上腹壓痛6例，肌緊張或腹膜刺激征3例，Murphy氏征（+）4例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞升高（10.89×109～25.17×109/L）10例，白細(xì)胞降低（1.37×109～3.49×109/L）2例，中性粒細(xì)胞比率升高（78.10%～96.40%）11例;血生化：總膽紅素升高（26.31～118.36 μmol/L）9例，肝酶升高（47～312 U/L）11例，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高（62～472 U/L）12例，堿性磷酸酶升高（159～297 U/L）10例，血淀粉酶升高（104～179 U/L）5例;C-反應(yīng)蛋白升高（6.98～243.47 mg/L）13例，降鈣素原升高（0.62～31.25 ng/ml）11例。

2.4 影像學(xué)檢查

14例患者均行床旁B超檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊均呈不同程度的腫大（橫徑52～98 cm），且膽囊壁增厚（>3.5 mm），膽囊內(nèi)膽汁淤積、透聲差，內(nèi)無(wú)結(jié)石聲影，合并膽囊漿膜下水腫7例，合并膽囊周圍積液4例。5例患者行腹部CT檢查均可見(jiàn)與超聲檢查類似的影像表現(xiàn)。

2.5 治療方法

在積極治療原發(fā)疾病的同時(shí)，行保守治療2例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）4例（其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例），經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）8例。術(shù)后病理均證實(shí)為膽囊急性炎癥改變，未見(jiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石存在，合并膽囊壞疽2例，膽囊穿孔1例。

2.6 治療效果

除2例合并意識(shí)障礙患者中途放棄治療及1例患者因原發(fā)疾病加重而死亡外，余11例患者經(jīng)治療后急性膽囊炎癥狀、體征基本消失，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查結(jié)果均顯示為正常，除原發(fā)疾病外恢復(fù)良好。

3 討論

AAC一般起病急驟，且進(jìn)展較快，如不及時(shí)治療，易發(fā)生膽囊壞疽穿孔引起彌漫性腹膜炎甚至感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高[4]。AAC發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，通常認(rèn)為與膽汁淤積、膽囊血運(yùn)障礙及感染有關(guān)。膽汁淤積常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N解剖或功能性因素致膽汁排出障礙，如膽囊管細(xì)長(zhǎng)、膽汁濃縮、膽囊收縮乏力、胰液反流、Oddi括約肌痙攣等。膽囊動(dòng)脈為終末支動(dòng)脈，在強(qiáng)烈應(yīng)激情況下易出現(xiàn)狹窄、栓塞致膽囊血供不足而引起缺血、缺氧甚至壞死。各種感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素，以及在膽汁淤積、膽囊缺血情況下腸道內(nèi)細(xì)菌移位膽囊可進(jìn)一步加重膽囊黏膜的損害，導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔[5]。其次，麻醉及鎮(zhèn)痛等因素也可促使部分手術(shù)后患者發(fā)生AAC。此外，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，少數(shù)年輕女性病例發(fā)生AAC亦可能是EBV感染、某些免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病的并發(fā)癥，治療方法與常規(guī)AAC差別較大[6-7]。

AAC臨床表現(xiàn)與ACC相似，表現(xiàn)為發(fā)熱、上腹部疼痛、局部壓痛或反跳痛、肌緊張或腹膜刺激征及Murphy氏征陽(yáng)性等[8]。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等相關(guān)感染性指標(biāo)呈不同程度的升高，部分嚴(yán)重感染患者亦可出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板下降、凝血時(shí)間延長(zhǎng)的表現(xiàn);在血生化方面，多數(shù)患者可出現(xiàn)膽紅素、肝酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶等呈不同程度升高的情況，部分患者亦可出現(xiàn)淀粉酶呈不同程度升高的情況[9]。影像學(xué)檢查中，腹部肝膽B(tài)超可較好的診斷AAC，典型的影像學(xué)表現(xiàn)為：（1）膽囊腫大;（2）膽囊壁增厚;（3）膽囊內(nèi)膽汁淤積、透聲差，且囊內(nèi)無(wú)結(jié)石;（4）膽囊漿膜下水腫和/或膽囊窩周圍積液[10-11]。該方法具有簡(jiǎn)易、快捷、便利的優(yōu)勢(shì)，且易于床旁操作。腹部肝膽CT掃描可發(fā)現(xiàn)與B超類似的影像學(xué)表現(xiàn)，部分患者膽囊壁可出現(xiàn)典型的“雙邊影”表現(xiàn)，具有較高的診斷價(jià)值。肝膽系統(tǒng)SPECT可獲得更為精準(zhǔn)的診斷依據(jù)[12]。

AAC一經(jīng)診斷，除部分病癥相對(duì)較輕且早期已明確診斷患者可選擇在治療原發(fā)病的同時(shí)進(jìn)行保守治療的方案外，大多需行外科手術(shù)治療。目前常用術(shù)式有膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)及經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）等[13]。膽囊切除術(shù)適用于整體條件尚可，膽囊及周圍解剖結(jié)構(gòu)清晰的患者，如術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，必要時(shí)需根據(jù)術(shù)中情況行膽總管探查[14];對(duì)于整體情況較差的患者，可選擇膽囊造口術(shù)，其目的在于快速、有效解除膽囊梗阻，為后續(xù)進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間[15];PTGBD因創(chuàng)傷小、易于操作、簡(jiǎn)便快捷等特點(diǎn)而適用于一般情況極差或合并嚴(yán)重心肺功能障礙、不能耐受開(kāi)腹或腔鏡麻醉及手術(shù)的患者[16]。在B超引導(dǎo)下，PTGBD在床邊即可操作，對(duì)ICU患者尤為實(shí)用。PTGBD大致過(guò)程如下：患者取平臥位，采用腹部肝膽B(tài)超定位最佳穿刺點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒后鋪巾，局麻后于穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚

2～3 mm，在B超引導(dǎo)下選擇合適的穿刺角度和路徑，注意避免損傷肝門(mén)區(qū)血管，并盡量于膽囊床中央穿刺進(jìn)入膽囊，回抽確認(rèn)膽汁后妥善固定導(dǎo)管，留取部分標(biāo)本送檢行病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)[17]。無(wú)菌敷貼覆蓋引流管后接無(wú)菌引流袋，并注意觀察引流量及引流液性狀。術(shù)后定期復(fù)查B超，動(dòng)態(tài)了解膽囊大小及膽汁引流情況。約1周后試驗(yàn)性?shī)A閉引流管3～5 d，如無(wú)異常情況，可拔出膽囊穿刺引流管，部分患者可在術(shù)后擇期行膽囊切除術(shù)[18-19]。此外，需根據(jù)患者具體情況合理選擇手術(shù)方式，但無(wú)論選擇何種手術(shù)方式，術(shù)前均應(yīng)維持呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定及重要臟器功能正常，積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)積極治療原發(fā)病，除給予一般護(hù)肝利膽及營(yíng)養(yǎng)支持外，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予足量、敏感的抗革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素。多數(shù)患者在手術(shù)解除梗阻后病情改善明顯，預(yù)后一般較好。

相比于普通病房，ICU內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染甚至休克情況較為常見(jiàn)，AAC發(fā)生率也相對(duì)較高[20]。由于老年患者常合并多種慢性疾病而使病情變得相對(duì)復(fù)雜，且部分患者對(duì)病情變化所表現(xiàn)出的反應(yīng)也較遲鈍，使得許多臨床醫(yī)生將焦點(diǎn)關(guān)注于原發(fā)病治療及維護(hù)器官功能上。加上部分患者存在意識(shí)障礙或有氣管插管或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜需求而不能主觀反映右上腹疼痛等典型癥狀，或在腹部查體時(shí)無(wú)明顯陽(yáng)性體征，極易導(dǎo)致臨床漏診或誤診情況，應(yīng)引起重視[21]。部分合并黃疸的急危重患者較易使臨床醫(yī)生聯(lián)想到發(fā)生膽道疾病的可能性，但對(duì)于其他ICU內(nèi)老年患者繼發(fā)AAC的可能性極易被忽視，尤其對(duì)于既往無(wú)膽道疾病患者，故早期診斷較為關(guān)鍵。隨著床旁超聲在ICU內(nèi)使用的日臻成熟，不僅可用于日常的穿刺置管、簡(jiǎn)易的心肺功能評(píng)估等方面，還可用于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并大致判斷腹腔內(nèi)各臟器的形態(tài)、功能是否發(fā)生異常，如肝脾破裂出血、腎挫傷并包膜下血腫、膽囊腫大、胃潴留、腸梗阻等。相比于常規(guī)CT等檢查，超聲檢查更方便、快捷，同時(shí)也能減少外出檢查途中不必要的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，臨床醫(yī)生運(yùn)用超聲的技術(shù)水平也至關(guān)重要，應(yīng)邀請(qǐng)專業(yè)的超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行檢查。綜合影像檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、患者癥狀、體征、原發(fā)病及既往病史，AAC診斷并不困難。但對(duì)于經(jīng)超聲或CT等檢查仍無(wú)明顯陽(yáng)性的患者，可能需進(jìn)一步行肝膽亞氨基二乙酸（HIDA）掃描[22]。由于ICU患者病情特殊，一旦診斷AAC，除少數(shù)輕癥患者早期行保守治療有效外，多數(shù)患者因合并心腦血管、慢阻肺、糖尿病甚至惡性腫瘤等疾病可能并不具備開(kāi)腹或腹腔鏡行膽囊切除或造口術(shù)的條件，而B(niǎo)超引導(dǎo)下PTGBD因其特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)能夠解決此困難，且療效滿意[23]。

綜上所述，ICU內(nèi)老年患者易繼發(fā)AAC，臨床醫(yī)生應(yīng)開(kāi)闊思路，在發(fā)現(xiàn)不宜用原發(fā)病解釋的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果時(shí)，要及時(shí)聯(lián)想到發(fā)生AAC的可能性，避免漏診、誤診。同時(shí)，運(yùn)用床旁超聲結(jié)合臨床癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行早期診斷，根據(jù)實(shí)際病情合理選擇治療方式，特別是PTGBD，以便及時(shí)、有效治療。

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（收稿日期：2020-03-04） （本文編輯：李盈）