農村醫養結合的推進難題

李想俁

河北省邢臺市巨鹿縣是國家級貧困縣，全縣60歲以上老年人口有7.8萬人，占總人口的18.2%，其中失能、半失能老人4000多人。2013年，巨鹿縣進行了一項改革：將鄉村衛生院、衛生室和鄉村養老院、幸福院整合在一起，以此來提高老人的醫療和護理質量，在一定程度上滿足了老年群體有病治病、無病療養、醫療保健型養老的需求。

作為世界上老年人口最多的國家，中國早已進入老齡社會。截至2019年底，全國60歲及以上的老人已達2.54億，占總人口的18.1%。而據聯合國測算，到本世紀中葉，中國超過60歲的老人將有近5億人。

而原國家衛計委發布的《中國家庭發展報告2016》顯示，八成以上完全自理老人的生活照料首選依靠自己。不完全自理老年人僅有54.4%有其他成員家庭照料。子女是完全失能老人最主要的照料者，近20%的完全失能老人缺乏他人照料。身體病痛多、生活難自理、生病時無人照顧，是老年群體面對的最大的三個困難，而醫療與護理則是老年人養老最急迫的需求。

在這樣的背景下，醫療服務與養老保障相結合的新型養老模式成為國家重點培育的養老服務新方向。在全國多個地區，各種不同形式的醫養結合實踐、試點紛紛涌現。巨鹿縣的做法，正是農村地區探索醫養結合道路的一次探索。

貧困縣的醫養結合之路

在推進醫養結合的過程中，巨鹿縣面臨的最大問題是資金缺口。巨鹿縣衛健局副局長張建一告訴《中國新聞周刊》，在早期，國家具體的優惠補貼政策還比較少，當時主要以民政系統對養老院的床位補貼為主。但這點補貼仍不足以覆蓋醫養結合養老服務的各項成本，進而造成醫養結合養老服務的價格較高。完全失能老人每月3600元的收費標準，對于普通老人特別是農村老人是難以負擔的。

巨鹿面臨的這一困境在國家出臺具體政策后得到一定程度的解決。2015年，國家公布了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》。2016年9月，邢臺市成為第二批40個國家級醫養結合試點單位之一。

對巨鹿縣醫養結合有實質性推動作用的，是2016年6月，人社部印發的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》。兩個月之后，邢臺市巨鹿縣成為重度失能人員長期護理保險的試點。

在張建一看來，長期護理保險試點的開展為巨鹿縣的醫養結合提供了資金保障。長期護理保險是以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其提供與生活密切相關的醫療護理服務或資金保障的社會保險制度。該險種作為“五險”之外的第六種保險，能夠有效解決失能老人的長期護理保障問題。

2018年4月15日，醫護人員在河北省巨鹿縣南大韓村菘樂敬老院為老人測量血壓。圖/新華

在運行中，長期護理險的繳費標準為每人每年50元，其中城鄉居民醫保基金擔負40元，財政補貼4元，民政福利彩票基金擔負3元，即居民個人只需繳納3元。如果屬于城鄉低保、五保、重度殘疾、重點優撫對象、貧困人口等特殊人員，政府還會全額資助個人繳費部分。居民參保后即可享受醫療專護、機構護理和居家護理的三檔定額報銷。以醫療專護為例，參保老人在屬于二級醫院的巨鹿縣醫院接受醫養結合養老服務，每月應付3600元，刨去65%的長期護理險報銷額度后，個人每月只需擔負1260元。在服務標準上，該縣設定醫療專護、機構護理和居家護理三類定額報銷等次。醫療專護一級醫院每人每天90元、二級醫院120元，機構護理每人每天50元，居家護理不設起付線每人每天20元。

2017年4月，巨鹿縣又啟動了中度失能人員護理險。此后，巨鹿縣對長期護理險制度進一步延伸，在原有基礎上，增加居家護理服務，讓不愿離家、經濟條件不好的失能人員足不出戶也能享受到專業照護。

張建一表示，在縣域內接受醫護服務的，長期護理險的報銷比例為定額的65%。長期護理險的實施，有效減輕了一般收入家庭和貧困人口的養老經濟負擔。與此同時，醫養結合養老服務的推進又盤活了基層醫療機構的資源，拓寬了服務范圍，形成了醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）與養老服務機構（敬老院、幸福家等）“兩院一體”“兩院融合”的一體化管理服務模式

目前，巨鹿縣在鄉鎮層面，目前已建成8家以衛生院為依托的醫養結合中心，覆蓋周邊農村和貧困人群約20萬人，另有2家醫養結合中心正在建設或提升改造。

但長期護理險并未能完全解決醫養結合所面臨的問題。目前，醫養結合的盈利仍然微乎其微，還停留在民生工程的層面，距離產業化還有一定距離。張建一也表示，在巨鹿，醫養結合的推進主要以公立醫院為主體，社會資本參與較少。究其原因，還是醫養結合為代表的養老產業門檻高、回報率低、投入大、時間周期長，且目前的融資和土地審批難度較大。而這些問題的解決，則有賴于鼓勵社會資本進入醫養結合養老產業的政策落到實處。

此外，張建一坦言，護工難招是基層醫養結合實踐中遇到的一大問題。當地人的觀念和工作待遇是招聘護工的主要障礙。同時在職護工也存在專業護理素養不到位，只能進行基礎的生活護理的問題。

待解難題

眼下，巨鹿縣等地作為試點設立的長期護理險制度成了醫養結合業內關注的焦點。人社部官網顯示，截至2017年底，全國已有15個城市開展長期護理保險制度試點工作，參保人數超過4400萬，當年受益7.5萬余人。

目前，長期護理險的經費來源是各省醫保資金的結余部分。在經濟發達地區，醫保結余通常較多，地方政府也有意愿拿出一部分結余資金進行長期護理險的探索。但在一些經濟欠發達地區，醫保資金通常是有缺口的，因此長期護理險的推行就會受到制約。有業內人士分析稱，長期護理險將繼續擴大試點范圍，但尚無全面鋪開的計劃。

北京大學醫學部醫養結合養老產業研究中心主任李鷹認為，日本的介護險是中國長期護理險最有借鑒價值的先例。日本早在1997年就出臺了《介護保險法》，并于2000年正式建立了介護保險制度。

根據《介護保險法》，日本40歲以上的全體國民都必須參加這一保險，根據收入水平的不同，繳納不同額度的保費。參保人滿65歲后，如有護理需求，可向政府部門提出申請，由有關部門和專業醫生對其進行調查評估，確定其所需護理的等級，然后接受相應的服務。

介護險將護理需求從最低的“需要援助1（能夠獨立如廁、進食）”到最高的“需要介護5（臥床不起）”，一共被分為7個等級。根據等級不同，每月支出的上限也有所不同。無論身處哪一等級，在上限范圍以內的費用，個人只需支付10%，由國家承擔90%;超過上限的部分，則由個人全額承擔。

但參照日本介護險全面鋪開長期護理險的觀點，在國內也遭到了一些人的反對。反對者認為，在五險之上再強制職工和居民繳納第六種保險，會加重企業和個人的負擔，推行上會有很大困難。

對此，李鷹建議，國家和地方財政可以考慮在每年的預算中設定對農村醫養康養服務的投入比例，建立農村醫養康養服務的長效性投入機制。政府可以單獨建立一個面向農村醫養康養產業的基金，對農村養老設施、衛生院及養老院等升級改造的定向而且持續地投入。鼓勵和引導社會力量進入農村醫養康養服務市場，制定并落實相關扶持政策，比如土地置換帶動企業轉型發展和建設農村康養產業等，通過公建民營、公助民營、政府購買服務、優惠補貼等方式。

醫養結合的配套政策也不夠明確。一些省份下發醫養結合的相關文件時，并未跟進制定相應實施細則，這就導致國家文件中的稅收、融資等優惠政策無法真正落地。部分民營醫養結合機構由于各方面限制，無法獲得醫保、民政等部門相關補貼，造成民營機構運營壓力較大，信心和動力不足。社會資本的缺席，也會加大公立醫養機構的負擔，進而加大政府財政壓力。

李鷹團隊曾就農村地區醫養結合在全國部分省市地區范圍內進行了調研，結果發現，在現行制度下，養老機構由民政部門管理，醫療機構歸屬衛健部門管理，醫保報銷由醫保部門管理。由于各部門之間的職責界定不同，各項政策、標準不統一，醫養結合養老機構常常只能夾在各個部門中間。業內人士認為，這種多頭管理是阻礙醫療與養老“無縫對接”最大的障礙。

2017年8月，國家衛計委曾出臺《關于深化“放管服”改革激發醫療領域投資活力的通知》，推出了衛生計生領域10項重點改革舉措，其中第一項就是取消養老機構內設診所的審批，改為實行備案制。業內人士指出，這一政策將明顯簡化申辦的流程和手續，但相關的條件、標準、門檻仍然存在。

對此，李鷹認為，需要從國家層面將農村養老服務發展納入脫貧攻堅和鄉村振興戰略，整體規劃，統籌推進。國務院在2011年印發的《中國老齡事業發展“十二五”規劃》中最早提出了醫養結合概念的雛形。而實踐中暴露出來的問題也反映出，如果由國務院牽頭負責醫養結合的推進，或能有效避免各部門之間的責權交叉及財權、人權、事權分散帶來的問題。