COVID-19 疫情期間預檢分診流程及優化

□ 張眾 ZHANG Zhong 鮑海紅 BAO Hai-hong

此次COVID-19 疫情與普通感冒及流感高發時期重疊，導致去醫院就診的患者交叉感染的風險增大，如果醫院缺少有效的預檢分診流程及規范，易發生患者院內交叉感染，也很難做到“早發現、早報告、早診斷、早隔離、早治療”[1](以下簡稱“五早”)，不利于患者疾病的診治，更無益于當前肺炎疫情的防控。因此，必須嚴格落實預檢分診工作，防止疾病擴散，預防交叉感染，保障人民群眾健康[2]。本文根據傳染病防治相關法律法規及文件，嘗試優化COVID-19 患者的預檢分診流程，以提高醫院預檢分診效率和準確率，降低院內交叉感染率，建立有效的疫情監測與防控體系。

預檢分診存在的問題

1.預檢分診臺設置欠妥當。現在的預檢分診臺基本設在門診部室內，這樣容易導致室內空氣受COVID-19 患者污染，存在其他患者交叉感染或/和陪同家屬受感染的風險。同時會使患者及家屬，甚至醫院員工在心理上產生不安全感。

2.全部就診并候診發熱門診區域，患者之間容易發生交叉感染。對于分診而來的患者，在同一個區域候診，且全部就診感染性疾病科門診(以下稱為“發熱門診”)，容易導致未感染新型冠狀病毒患者發生交叉感染。同時，新型冠狀病毒感染疑似患者(以下簡稱“疑似患者”)也會受其他患者(如流感患者)的交叉感染。患者患病期間身體免疫力相對平時有所下降，雖然都有相應防護，但存在防護不到位的情況，故不能排除交叉感染的可能性。最終可能不利于患者疾病的診治，無助于當前新冠肺炎疫情的防控。

3.室外完成初級分流、次級分診。根據《中華人民共和國傳染病防治法》[3](以下簡稱《傳染病防治法》)《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》[4](以下簡稱《傳染病實施辦法》)《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》[5](以下簡稱《預檢分診辦法》)及相關文件等規定，同時結合醫院自身人員、設備、場地等特點，在室外設置預檢分診點，采用室外初級預檢分診分流、專項次級分診流程，以解決交叉感染的問題。預檢分診流程見圖1。

圖1 預檢分診流程圖

預檢分診相關法律規定

傳染病預檢分診制度是指醫療機構為有效控制傳染病疫情，防止醫療機構內交叉感染，根據《傳染病防治法》的有關規定，對就診患者預先進行有關傳染病方面的甄別、檢查與分流制度[6]。《傳染病防治法》第52 條第2 款規定，醫療機構應當實行傳染病預檢、分診制度；對傳染病病人、疑似傳染病病人，應當引導至相對隔離的分診點進行初診。《預檢分診辦法》第4 條第2 款規定，醫療機構應當在接到發布特定傳染病預警信息后，加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

由此可見，在當前新型冠狀病毒感染肺炎疫情階段，應高度重視并整改預檢分診設置點及其相關流程。即需改變傳統的預檢分診設置點，同時增加預檢分診次數，及時發現疑似COVID-19 患者，提高重型及危重型的救治率，有效降低院內交叉感染。

門診就診患者初級預檢分診分流

根據上述相關規定，同時結合當前新型冠狀病毒感染的傳播途徑(經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[7])，對所有來院就診的患者(必要時包括陪伴家屬)，先進行初級預檢分診分流。預檢分診，實際上就是對COVID-19患者的篩選，減少其在人群中流動的頻次，是有效降低院內感染的措施之一。

在門診部室外設立預檢分診處，一是室外通風好，獨立性強，不容易污染室內空氣；二是空間大，方便安排通道，容易設置人與人之間的距離；三是人與人之間包括醫務人員的感染可能性下降；四是事后消毒工作難度下降。預檢人員由經過嚴格培訓的高年資護士擔任，同時做好新型冠狀病毒感染有關知識的宣教。

基于對不同時期不同傳染病有不同的預檢分診指標[8]，根據流行病學史、傳播途徑、發熱、呼吸道癥狀等因素，對來院就診患者分為三類，分別進入不同通道，減少交叉感染。具體預檢分流、分診方式如下：

1.第一類患者：有流行病學史或/和有發熱、呼吸道癥狀者。此類患者應高度重視，進入“特殊患者通道”，并直接從門診部室外引導至發熱門診室外處，避免進入門診大廳。此舉對降低院內交叉感染的發生率具有一定的作用，亦可讓門診大廳內的其他患者及家屬，甚至醫院員工在心理上產生安全感，同時可消除恐慌、擔憂心態。

2.第二類患者：無流行病學史，僅有呼吸道癥狀者。此類患者感染新型冠狀病毒機率一般非常低，通過“普通患者通道”進入門診大廳。醫院專門在門診部一樓人流少通風良好的地方設置該類患者就診點，一旦有問題，可把感染風險降低，且利于疫情防控。

3.第三類患者：其他患者。此類患者人流量相對較大，通過“其他患者通道”進入門診大廳，可自主或再分診就診。此時，門診大廳及診室相對處于無污染(這里僅指新型冠狀病毒污染)區域，患者可安心看病。

門診發熱患者專項次級分診

1.根據有無流行病學史，將第一類患者按有無流行病學史分為兩大類。一類是有流行病學史：有流行病學史，僅伴有發熱；有流行病學史，僅伴有呼吸道癥狀；有流行病學史，伴有發熱及呼吸道癥狀；有流行病學史，伴有其他癥狀(如胃腸道癥狀)等。一類是無流行病學史：僅有發熱，無其他癥狀；有發熱，伴有呼吸道癥狀；有發熱，伴有其他癥狀等。

2.專項次級分診，同時設立“疑似患者”門診與普通發熱門診及相應候診區域。由上可見，第一類患者中至少有一部分人未感染新型冠狀病毒。如果全部在發熱門診區域候診容易造成院內交叉感染，且很難做到“五早”。只有把預檢分診工作做得更細致、更專業，才能更好地做好傳染性疾病患者的診斷、隔離、治療、救治[9]。因此，有必要且必須再次進行疑似新型冠狀病毒感染專項次級分診。同時設立“疑似患者”門診和普通發熱門診，并分別設立候診區域，且相對隔離，即分污染區與半污染區。建立兩個不同門診，提示醫師在為患者診療時應有側重點且消毒時可有側重點。根據《預檢分診辦法》及新型冠狀病毒感染的臨床特點，結合當前新冠肺炎疫情的形勢，由經過嚴格培訓的醫師擔任專項次級分診工作。其問診針對性與技巧性較強，且能夠降低門診醫師工作強度及壓力，提高診療效率與準確性。

對初級分診的第一類患者，由醫師詳細詢問流行病學史、發熱、呼吸道癥狀等相關情況，根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》的診斷標準，做出較精確的初步判斷，再分診為“疑似患者”和普通發熱患者，并分別引至相應門診候診區域。分診時按“就高原則”，只要不能排除疑似患者的可能性，就去“疑似患者”門診就診。由此，可減少院內交叉感染，利于患者疾病的診治，有助于新型冠狀病毒感染疫情的防控。

結語

綜上，通過設立“室外初級預檢分診分流，專項次級分診”流程，可提高預檢分診的效率與準確性，縮短患者的候診時間，實現“五早”。且可有效地降低院內交叉感染率，有助于戰勝新型冠狀病毒感染的肺炎疫情。同時，使門診部內室相對處于無感染區，讓其他患者、家屬、甚至員工多一份安心，少一份恐慌和擔憂。當然，只有通過多方的共同努力，才能做好預檢分診工作,進而提高預檢分診在預控感染中的作用[10]。