COVID-19 患者院前轉運感染防控的實踐與探討

□葉侃 YE Kan 金曉勝 JIN Xiao-Sheng 甘樺 GAN Hua 張蓋 ZHANG Gai

2020 年1 月，武漢市暴發了新型冠狀病毒肺炎的疫情，截至到2020 年2 月26 日，內地31 個省份共確診78191 例。國家衛生健康委員會于2020 年第1 號公告明確將COVID-19 肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》的乙類傳染病，按照甲類傳染病的預防、控制措施管理。截至2020 年2 月26 日溫州市共確診504 例COVID-19 患者，根據國衛辦醫函〔2020〕76 號文件，溫州市急救中心作為溫州市區唯一院前救治、轉運機構，承擔著溫州市區COVID-19 確診和疑似病例的轉運任務。按照《新型冠狀病毒肺炎防控方案》要求，市急救中心制定了COVID-19 肺炎患者院前轉運流程和操作規范，從1 月下旬開始轉運確診和疑似病例至定點醫療機構救治，截至2 月26 日，在轉運過程中未發生交叉感染。現將轉運流程及防控措施的實踐體會介紹如下。

院前轉運流程

1.轉運對象。符合流行病學史，經市衛健委確認并需要轉運至定點醫療機構的患者；有疫區旅居史或確診病人接觸史，同時有發熱、咳嗽、乏力等癥狀的疑似患者，需由居住點或隔離點轉運至定點醫院發熱門診。

2.轉運車輛。轉運車輛為專用的負壓監護型救護車，設有車輛專用停放區。該區域配備快速手消毒劑、污物放置桶、回收物品浸泡桶等。車輛駕駛室和醫療艙間隔封閉，附有對講系統和透明觀察窗口。車輛駕駛室和醫療艙有各自獨立的空調循環系統及通風設備。艙內配有專業的設備，包括氣道管理套裝、擔架、除顫監護一體機、吸痰器、轉運呼吸機、車內負壓系統、快速手消毒劑、醫用防護口罩、乳膠手套、有蓋污物桶等。

3.參運人員及防護。設定專門的班次和人員參與COVID-19確診和疑似患者的轉運。急救人員按照《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運方案(試行)》的要求進行防護。防護措施：醫務人員穿工作服、醫用防護服，戴醫用防護口罩、手套、工作帽；駕駛員穿工作服，戴外科口罩、手套。

4.院前急救人員穿戴、脫摘防護用品流程，見表1。

5.院前轉運流程，見圖1。

6.注意事項。轉運救護車應具備轉運呼吸道傳染病患者基本條件；穿戴防護裝備前應檢查完整性及有效期限；口罩戴好后需檢查面部吻合密閉性；防護口罩因潮濕、污染等情況應及時更換，使用超過4 小時必須更換。

表1 院前急救人員穿戴、脫摘防護用品流程

圖1 院前轉運流程圖

轉運車輛消毒

1.車輛消毒及方法選擇。確診病例轉運后，車輛直接在定點醫療機構指定區域接受消毒，疑似、發熱待查患者轉運后，車輛回急救中心指定區域洗消。根據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第二版)》，新冠病毒對熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒的特點；Kampf G 等[1]也同樣推薦使用62 ～71%的乙醇，0.5%的過氧化氫或0.1%的次氯酸鈉進行表面消毒，在1 分鐘內可有效滅活新冠狀病毒；結合我中心現有條件，選擇合適的消毒方式。

2.急救車內物體表面及空氣消毒。轉送新型冠狀病毒感染患者后，需要立即對車內可能被病原體污染的表面，包括患者接觸過的物品表面進行清潔和消毒[2]，使用0.5%過氧化氫消毒液配套消毒機對救護車或急救分站內等密閉空間，噴射3 分鐘，取出消毒機，關上車門，密閉25 分鐘后開門窗通風。此方法適用于狹窄而擁擠的醫療艙，30 分鐘內即可完成一次常規消毒工作，對設備無腐蝕性，車輛消毒后短暫靜置即可正常使用。

3.急救設備及相關物品消毒。院前轉運新型冠狀病毒感染患者，采用一次性醫療用品。對可回收的防護品如護目鏡、防護面罩、橡膠靴等用2000mg/L 的含氯消毒劑溶液浸泡30min。呼吸機、除顫監護一體機等儀器用1000mg/L 的含氯消毒劑溶液擦拭。不能采以上取消毒方式的用品或精密儀器用透明塑料袋密封防護，其他相關醫療器械的消毒與滅菌參照《醫療機構消毒技術規范》(2015 年版)有關規定執行。

4.醫療垃圾及污物處理。醫療廢物不能丟棄在急救現場或遺留急救車內，須用黃色醫療垃圾袋封裝，嚴禁與生活垃圾混放?；颊咚畜w液、排泄物等污物應放入車載專用污物袋或桶內，加入濃度為2000mg/L 含氯消毒劑，清除過程中避免接觸污染物，清理的污染物按醫療廢物集中在定點醫院，根據《醫療廢物處理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關規定進行消毒處理。

5.車輛消殺流程。消毒人員著防護服從醫療倉側門上車→依次整理用物→從后門下車并放置過氧化氫消毒機，關閉救護車門進行噴霧消毒3 分鐘(密閉25 分鐘)，再清洗醫療艙。同時對車廂側門使用75%乙醇擦拭車門把手，用2000mg/l 含氯消毒液噴灑車輪。駕駛室消毒使用75%乙醇對駕駛室門、把手、操作臺表面、方向盤、儀表盤、駕駛座位、安全帶進行擦拭消毒，擦拭順序先上后下。

討論

新型冠狀病毒對熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒；目前傳染源主要是COVID-19 患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要傳播途徑，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播可能，人群普遍易感。[3]在參與轉運新型冠狀病毒確診或疑似病例之前，所有工作人員需經過正確穿脫防護用品的培訓。院前醫療機構需做好傳染源防護管理，運送患者前應事先確定運送路線并讓患者做好必要的隔離措施(如佩戴醫用口罩)，以盡量減少工作人員的暴露[4]；為避免發生交叉感染，接觸患者前后標準的手衛生和個人防護設備的使用是預防措施的關鍵要素[5-6]，院前急救人員均按二級防護標準做好防護，完成轉運任務后，人員、車輛、車載醫療設備均應按規定實施消殺程序，做好轉運工作登記。每次轉運后，對進行急救車嚴格消毒后再轉運下一位患者。

根據《急救中心建設標準》和王得坤[7]推薦，結合普通的院前急救和突發重大疫情的防控需求，院前轉運機構應具有設計合理、設施完善、流程規范的消毒防護區域，醫療廢棄物集中處理區域和洗消排污系統，能提供對防疫人員洗消和車輛消殺，以提高院前傳染病防控的能力，同時能夠有效地應對發生的傳染病疫情[8]。

急救中心轉運新型冠狀病毒確診患者使用負壓監護型救護車，駕駛室與醫療艙需完全隔開封閉，負壓車輛運轉時保證車內空氣通過高效微?？諝?HEPA)過濾器過濾后排到車外，運轉時車門保持關閉狀態，盡量減少出入以維持有效的負壓。有相應設施監視并記錄車內適當負壓功能[9]，使用前應檢測負壓效果，保持進氣口和定期檢查過濾器，確保有效性[10]。對疑似或發熱待查患者使用監護型救護車輛，完成任務后均按規定要求嚴格消毒，保證工作環境的安全性。轉運輕癥患者時駕駛員可不離開駕駛室，以減少駕駛室被污染的機會；如患者病情危重，駕駛員提供直接的患者救護輔助(如將患者轉移到擔架上)，則穿戴所有防護裝備。在完成患者救助后，進入隔離的駕駛室之前，駕駛員卸下并處置防護裝備，并進行手消毒以避免污染駕駛室。因新型冠狀病毒可通過接觸傳播，所有人員在工作期間均應避免觸摸患者臉部[11]。醫護人員接診患者后不能坐副駕駛位，應坐于醫療艙患者頭側，背靠醫療艙和駕駛室隔板，同時患者佩戴口罩。轉運時應遵循確診患者可以同車轉送，確診患者和疑似患者應分開轉送，疑似患者需一人一車轉運，不能同車轉送。同時需有指定車輛停放位置和專門的消毒人員對車、人進行消毒。

消毒員需做好前期消毒準備，參與處理和處置潛在傳染性廢物的人員可能存在健康和安全危害，確保其接受過適當的處理和處置方法的培訓[10]。消毒員應穿戴一次性的工作服、口罩和手套。如果預期在清潔過程中會濺起或噴灑，則還應佩戴面罩或護目鏡。待運輸患者車輛回場后需立即進入洗消程序，將運輸車輛的后門保持打開狀態，以進行足夠的換氣，以去除潛在的傳染性顆粒。對人、車進行全履蓋的洗消，確保不留死角。消殺用品應按不同的使用區域分開擺放，不能混淆或交叉使用。一般來說駕駛室為相對清潔區，醫療艙為污染區，消殺流程應按“先清潔區后污染區，從上到下清洗”的順序進行。消毒人員亦要注意自身安全，處理用過的防護用品和口罩等醫療廢物少搬動和攪拌，以避免污染空氣、表面和人員[9]。

總之，制定和實施規范化的患者院前轉運工作流程和防護措施，保障患者轉運安全，可有效降低轉運風險及不良事件發生率[12]。院前轉運機構完善消毒隔離管理制度和規范轉運流程，提高院前感控意識，嚴格規范安全防護和洗消工作，確保每一輛救護車、每一名急救人員的防護、洗消工作落實到位，保證車組人員及患者的安全，是應對COVID-19 患者轉運防止交叉感染的關鍵。