綜合醫院急診科COVID-19疫情防控及對策研究

□ 袁逸文 YUAN Yi-wen 于濤 YU Tao 李碩 LI Shuo 夏宇曦 XIA Yu-xi 周慶濤 ZHOU Qing-tao 胥雪冬 XU Xue-dong周洪柱 ZHOU Hong-zhu

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SRAS-CoV-2)引起的急性傳染病[1-2]。2019 年12 月在武漢市暴發，隨后蔓延至全國各地。國家衛生健康委2020 年1 月20 日將COVID-19 納入法定乙類傳染病并采取甲類傳染病的預防、控制措施[3]。截至2020 年3 月1 日24 時，全國共有80026 人確診感染，超過3000 名醫務人員被感染[4-5]。醫院感染(nosocomial infection, NI, 以下簡稱為“院感”)防控形勢嚴峻。本文選取北京市某綜合醫院急診科為研究對象，對COVID-19 疫情防控工作中的安全隱患及改進效果進行研究分析。

研究對象基本情況

該院是一家集醫療、教學、科研、預防、康復與保健為一體的三甲綜合醫院，2019 年急診量31 萬人次，設有胸痛中心、卒中中心、創傷中心、危重孕產婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心(兒科急診和發熱急診單獨設置)。醫院本部急診科面積4500 平方米，設有診室、輸液治療室、留觀室、搶救室、重癥監護室、病房，以及放射、超聲等科室。

疫情期間，該院發熱門診在接診COVID-19 疑似和確診病例后，將患者轉診至定點醫院治療；普通門診全部實行預約掛號、預約檢查，引導患者分時段就診，減少醫院人員聚集；急診24小時正常開放，按不同患者的醫療需求進行分類救治。醫院加強了急診急救的預檢分診，細化了工作流程，加強了感染防控措施，確保急診急救工作安全開展[6]。

疫情期間急診工作面臨的主要困難

1.人員聚集度高。急診科2020 年1 月15 日至2 月29 日平均每日接診患者180 人次，輸液治療88 人次，留院觀察43 人次，搶救室治療31 人次。由于急診患者通常因行動不便而有親友陪同就診，進一步增加了急診區域的人員聚集度。

2.急診承接能力下降。由于急診患者多，留觀室和搶救室實際床位均遠超原核定床位數量。疫情防控期間，急診科按照院感管控要求削減了床位數，住院病房也控制了入院人數，急診患者收入院率降低。如何解決急診承接能力下降與不斷新增及積壓危重患者之間的矛盾，是醫院面臨的難題。

3.院感風險危害程度高。SRAS-CoV-2 病毒主要通過飛沫和接觸傳播[7]，急診科位于地下一層，區域相對密閉，空間有限，加之人員多、聚集度高、流動性大，容易造成二次傳播，向外擴散的風險。急診區域一旦發生疫情，控制難度大，危害程度高。

4.急診醫務人員短缺。為打贏疫情防控攻堅戰，醫院根據國家統一部署，先后派出包括院長、副院長在內的3 批共137 名醫務人員馳援武漢，留在醫院的大量人力支援發熱門診，加之部分醫務人員(研究生、八年制、規培醫師等)受疫情影響暫時無法返崗，醫院整體人力資源較為緊缺，急診一線醫師工作量加大。

圖1 急診發現疑似病例應急處置流程

急診管理的主要措施

1.完善急診工作制度和應急預案

1.1 預檢分診。由于COVID-19 病毒傳染力強，為防止交叉感染，急診患者就診前需經過“三測一調”，即在醫院門口、急診入口、急診分診處進行體溫測量，并在急診分診處由分診醫生及護士按照“瀕危、危重、急癥、非急癥”4 級分診，優先保障急危重癥患者救治，勸導非急診患者通過門診等渠道就診。急診分診處對患者進行嚴格的流行病學史調查，對于體溫＞37.2℃且不能排除呼吸道傳染病的患者，或者有流行病學史且有呼吸道癥狀的患者，由專人引導至發熱門診就診。

1.2 發現疑似病例的應急處置。急診患者如出現發熱或呼吸道癥狀，同時血常規和肺CT 符合COVID-19 特征的，應立即匯報科主任；危重型患者(呼吸衰竭且需要機械通氣或休克或合并其他器官功能衰竭需要ICU 監護治療的)轉運至重癥醫學負壓病房；非危重型患者轉運至發熱門診，同時上報醫務處或總值班啟動專家組會診流程。專家組判定為疑似病例的需進行核酸檢測，陽性患者為確診病例，由衛生行政部門負責協調將患者轉運至定點醫院治療。

醫院配合轄區疾控中心做好密切接觸者的隔離，將區域相對獨立、疫情期間停用的醫療美容樓作為確診患者密切接觸者的隔離觀察病房，同時配備氧氣瓶、轉運床、輸液架、空氣接頭等必需的設備。具體流程見圖1。

2.按照感染防控要求調整急診就診區域

2.1 診室。診室由急診分診統籌管理，對使用頻率低的診室由分診臺動態調配，動態共用，落實“一醫一患一診室”。

2.2 輸液室和留觀室。按照院感防控要求，針對原有輸液室和留觀室共用通道的問題進行改造，調整床位間距和輸液椅位間距均大于1 米，改造后的留觀室和輸液室獨立管理。

2.3 COVID-19 篩查CT 檢查室。患者去現有的急診CT檢查室，途中需穿行急診科，存在較大的交叉感染風險，醫院將人員聚集度較低的、位于門急診樓外的CT 檢查室專門用于COVID-19 病例篩查，避免了院感隱患。

3.強化工作人員培訓與管理

3.1 人員培訓。醫院組織急診醫務人員和醫輔人員參加疫情防控與感染控制的8 項主題培訓，培訓形式為面對面、網絡視頻等，內容包括COVID-19 基本理論知識、國家和醫院診療方案、防護用品的規范使用、手衛生、消毒等，并進行現場實操考核，做到科學防治。

3.2 屬地化管理。急診科有支援武漢的任務，在自身醫務人員不足的情況下，院級調配選擇了有內科規培經歷的綜合內科醫師支援急診科工作，保證了急診科出診醫師數，減少患者等待時間，降低人員聚集度，同時，支援醫師嚴格按照急診科屬地化進行統一管理，支援期間不再返回原科室工作，避免交叉感染。

3.3 人員防護。防護最重要的是適合，而不是多[8]，防護用品使用不正確、不規范、使用過度和使用不足均可能增加感染風險[9]。醫院嚴格執行《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)》[10]相關要求，為急診工作人員配備一次性工作帽、醫用外科口罩、工作服、隔離衣，為實施氣管插管等感染暴露風險較高的醫務人員加配醫用防護口罩、手套、護目鏡、鞋套。在醫療物資緊張的情況下，按照“優先保障高風險區域、高風險操作、高風險人員”的原則為工作人員配備防護用品[11]，切實保障急診工作人員安全。

3.4 加強患者告知及秩序維護。急診工作人員向患者解釋醫