MEWS結合醫護一體化肺康復管理模式在老年AECOPD患者中的應用研究

農彩梅 鄧惠英 羅梅銀 覃雪梅 馬麗雅

【摘要】 目的 探討改良早期預警評分（MEWS）結合醫護一體化肺康復管理模式對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者肺功能及生活質量的影響。方法 將呼吸內科收治的符合納入標準的老年AECOPD患者40例，隨機分為對照組和觀察組各20例。對照組給予常規治療及康復護理措施，觀察組運用MEWS結合醫護一體化的肺康復管理模式進行康復治療護理。觀察兩組患者肺功能檢測、生活質量評分（CAT）等。結果 觀察組的肺功能指標：第一秒用力呼氣容積（FEV1）由干預前的（1.65±0.31） L提升至干預后的（1.98±0.32） L，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）由干預前的（55.42±8.36）%提升至干預后的（65.31±6.54）%，CAT問卷評分由干預前的（20.76±6.20）分降至干預后（14.14±6.12）分，差異有統計學意義（P<0.05）;且干預后觀察組FEV1、FEV1/FVC、CAT評分與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。患者對護理人員服務態度、基礎護理、健康教育、總體評價方面滿意度評分均優于對照組（P<0.05）。結論 改良早期預警評分結合醫護一體化肺康復管理模式能改善老年AECOPD患者肺功能，提高生活質量和患者滿意度。

【關鍵詞】 改良早期預警評分;醫護一體化;肺康復;AECOPD;肺功能;生活質量

中圖分類號：R692 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.007

【Abstract】 Objective To explore the effect of modified early warning score（MEWS） combined with medical-nursing pulmonary rehabilitation management mode on lung function and quality of life in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.Methods 40 elderly patients with AECOPD who admitted to department of respiratory medicine and met the inclusion criteria were randomly divided into control group and observation group，with 20 cases in each group.The control group were given conventional treatment and rehabilitation nursing measures，and the observation group were given MEWS combined with medical-nursing pulmonary rehabilitation management mode for rehabilitation treatment and nursing.And then，the lung function test and quality of life score（CAT） of the two groups were observed.Results The pulmonary function index of the intervention group：forced expiratory volume in the first second（FEV1） increased from（1.65±0.31） L before the intervention to （1.98±0.32） L after the intervention，and forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity（FEV1/FVC） increased from （55.42±8.36）% before intervention to （65.31±6.54）% after intervention，CAT questionnaire score decreased from （20.76±6.20） before intervention to （14.14±6.12） after the intervention，difference was statistically significant（P<0.05）;and the difference of FEV1，FEV1/FVC and CAT scores of the observation group and the control group was statistically significant after intervention（P<0.05）.The satisfaction scores of patients to the nursing staff's service attitude，basic nursing，health education and overall evaluation were better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion MEWS combined with medical-nursing pulmonary rehabilitation can improve the pulmonary function，quality of life and patient satisfaction in elderly patients with AECOPD.

【Key words】 MEWS;medical integration;pulmonary rehabilitation;AECOP;lung function;quality of life

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是一種急性事件，特征為呼吸道癥狀的急性加重，典型的癥狀是咳嗽、痰量增多、呼吸頻率加快、出現嚴重的呼吸困難癥狀和一系列并發癥。AECOPD是慢性阻塞性肺部疾病患者死亡的重要原因[1]。據統計，AECOPD住院患者的病死率為2.5%～10%，而老年AECOPD患者常由于機體功能衰退、病程長，急性發作后患者病死率甚至可達15%，嚴重影響患者的生命安全[2]。加之病人基礎疾病多，起病隱匿且病情進展快，生命體征的細微改變可能預示病情惡化的風險。如何對住院老年AECOPD患者的病情進行風險管理，做到早評估、早預警、早干預以改善病人預后，成為我們臨床醫護工作者急需解決的問題。本研究主要將改良早期預警評分（modified early warning score，MEWS）應用于老年AECOPD患者，并采用醫護一體化肺康復管理模式對康復治療進行管理，取得較好療效，現報告如下。

1 對象與方法1.1 研究對象 納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診斷指南（2013年修訂版）》中AECOPD的診斷標準且年齡≥65歲的患者[3];②患者意識清醒，理解及認知能力正常;③知情同意并簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重內科并發癥，如哮喘、心血管系統疾病、上消化道出血、阿爾茨海默病等;②有影響訓練的胸廓畸形或身體障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2019年10月～2020年3月本院呼吸內科收治的老年AECOPD患者40例，隨機分為對照組和觀察組。對照組20例，其中男17例，女3例，平均年齡（69.8±3.87）歲，平均病程（16.8±5.8）年，文化程度：初中10例（50.0%），高中6例（30.0%），大學及以上4例（20.0%），肺功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級5例;觀察組20例，其中男18例，女2例，平均年齡（69.7±2.11） 歲，平均病程（17.6±6.5）年，文化程度：初中9例（45.0%），高中8例（40.0%），大學及以上3例（15.0%），肺功能分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級6例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、肺功能分級等基本臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 老年AECOPD患者收入院后，責任護士全面評估患者病情，制定個性化護理方案，給予常規治療及康復護理措施，包括氧療、糖皮質激素、抗感染、支氣管舒張劑、祛痰止咳、飲食和營養指導等[4]。

1.3.2 觀察組 在對照組常規治療、護理方案的基礎上，運用MEWS聯合專科指標進行病情評估，依據患者的得分情況采取醫護一體化的肺康復管理模式及時有效的進行康復治療護理。具體實施如下，（1）建立改良版具有專科特點的MEWS評估工具：我院自2015年10月起在神經內科二病區試點病房開展應用MEWS評分評估住院患者病情，取得了良好的效果[5]，2018年1月逐步在全院各病區進行推廣運用。實施推廣過程中，呼吸內科主任為技術指導，護士長及護理骨干經過學習、討論、分析，結合呼吸內科的專科特點，確定2項專科參數值，分別為：脈搏血氧飽和度（其參考范圍≥95%;91%～94%為輕度低氧血癥;85%～90%為中度低氧血癥;<85%為重度低氧血癥[6] ）、呼吸困難（應用改良的英國醫學研究委員會呼吸困難評級量表mMRC量表[7]，按1～4級得分為0～3分）。結合標準的MEWS評分表[5]，將MEWS公共指標與專科指標進行結合，設計并制定呼吸內科的MEWS評分表（見表1）作為更適用于本專科的評估工具。（2）組建醫護一體化肺康復管理團隊：由責任護士及醫師共同組成，成立后對成員進行肺康復護理專業知識培訓。（3）老年AECOPD患者收入院后，責任護士運用MEWS聯合專科指標進行病情評估及COPD評分測試（COPD assessment test TM，CAT）問卷評估;主管醫生則主要負責患者肺功能測試、血氣分析等結果的評估。（4）制定康復方案：責任護士及醫師將評估內容匯總，討論肺康復方案。具體如下，①COPD嚴重程度評定：MEWS評分0～3分，肺功能分級（COPD肺功能分級按GOLD分級標準評估[8]）1～2級，評定為輕度;MEWS評分≥4分或單項評分3分，肺功能分級2～3級，評定為中度;MEWS評分6～7分，肺功能分級3～4級，評定為重度;評分≥8分，肺功能分級4級，評定為極重度。對重度、極重度患者密切觀察病情變化，提高監護的級別。②針對不同嚴重程度的患者進行有計劃的、切實可行的肺康復訓練：極重度AECOPD患者，主要是給予氧療及心理干預，指導患者做深呼吸放松訓練及被動的屈肘、屈膝、握拳、活動手腕或手指等肢體肌肉運動訓練，以緩解患者的呼吸困難癥狀。重度AECOPD患者，選擇體外膈肌起搏器，一日2次，進行呼吸肌訓練;使用全胸腔高頻脈沖排痰系統輔助排痰，根據患者的耐受力，調節頻率為8～15 Hz，一日2次，一次5～20 min，有助于排痰，提高呼吸肌耐力，促進患者更好地吸氣和呼氣，促進局部血液循環。中度AECOPD患者，使用自制用具進行四肢康復訓練，上肢肌力訓練：用止血帶剪到一定長度，綁在患者床尾，讓其在床上自行進行伸屈、外展提拉，每天2組，每組10次;下肢肌力訓練：用醫用手套裝適量水，運用輸液架綁于床尾，讓患者抬腿踢拉手套，每天2組，每組10次。并指導患者有效咳嗽的技巧，以增加患者四肢肌肉力量，改善骨骼肌功能障礙，提升患者的運動耐力和生活質量，減輕患者主觀感受的呼吸困難和咳嗽癥狀。輕度AECOPD患者，使用阻力呼吸訓練器（規格型號：A型/三球式呼吸訓練器）配合縮唇腹式呼吸訓練：進行平靜呼氣準備環節后，將吸氣軟管置于口中，緩緩吸氣，吸氣過程中腹部外凸，保持右手隨之抬起，等到吸氣流速指示相應活塞已經升至最佳刻度之后，繼續保持吸氣至無法再吸，即可松開軟管，然后縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣。患者呼氣過程中腹部內凹，應用右手向前下方施加一定壓力，以促進膈肌回復，控制吸、呼氣時間比值處于1∶2～1∶3范圍，每次訓練時間為 10～15 min，每日2～3次。如果病情允許，患者可適當進行下床鍛煉，鍛煉內容包括原地踏步及行走，以促進肺通氣功能恢復，增強骨骼肌力量，促進肺通氣功能恢復。（5）在指導患者進行肺康復訓練過程中，定期對患者進行MEWS評分及肺功能評估，并召開小組會議，每周實施醫護一體化查房兩次，通過一體化查房和小組會議進行患者的信息互通及信息交換，及時調整肺康復訓練方案。

1.4 觀察指標 ①肺功能指標：包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）指標變化情況。②CAT評分：采用CAT評分量表[9]對患者臨床癥狀進行評分，共8個項目，總分為40分，分值越高表明患者臨床癥狀越嚴重。③調查分析護理滿意度，采用本院自制的滿意度調查表，內容包括服務態度、基礎護理、健康教育、總體評價4項指標，每項指標合計10分，分數越高護理滿意度越高。④記錄住院時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.1統計分析軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果2.1 兩組患者干預前后肺功能指標及CAT評分比較 干預前兩組病人CAT評分和FEV1、FEV1/FVC差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后觀察組FEV1、FEV1/FVC較干預前明顯提升，CAT評分較干預前明顯下降（P<0.05），且與對照組干預后比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組護理滿意度比較 觀察組患者對護理人員服務態度、基礎護理、健康教育、總體評價方面滿意度評分均優于對照組（P<0.001）。見表3。

2.3 兩組住院時間比較 觀察組病人住院時間（10.5±3.2） d，明顯短于對照組的（14.6±4.1） d，差異有統計學意義（t=3.525，P<0.001）。

3 討 ?論 ?老年AECOPD患者因肺組織彈性回縮力減弱，氣道阻力增加，胸肺順應性下降，進而導致通氣能力下降，運動耐力受限。除了藥物治療以外，肺康復是重要的綜合干預措施。但是選擇什么評價指標來評估COPD嚴重程度，再針對不同嚴重程度AECOPD患者制定個性化的康復訓練非常重要。MEWS是一種簡便易行的疾病評分系統，具有參數獲取準確簡單、病情預測評估結果準確的顯著優勢，但其應用在呼吸內科存在靈敏度、準確度不確定等不足。因此，我院結合呼吸內科的專科特點，將呼吸困難及脈搏血氧飽和度作為觀察指標之一，呼吸困難是影響COPD患者生活質量的最主要因素之一，也是肺康復評價具有臨床意義的指標。而脈搏血氧飽和度是呼吸循環的重要生理參數。將脈搏血氧飽和度和呼吸困難2項專科參數與MEWS公共指標結合，建立改良版具有專科特點的MEWS評分系統，該評分系統不受儀器設備、人員和場地限制，簡單易行，專科適用性更強，敏感度更好[10]，大大提高對患者的整體評估能力。

目前COPD患者肺康復已引起臨床醫護人員廣泛重視，李群等人[11]研究表明，不同呼吸困難嚴重程度的COPD患者均能從肺康復訓練中受益，但不同嚴重度COPD患者肺康復獲益不同，應因人而異地建立切實可行的康復訓練。MEWS評分和GOLD分級標準在COPD嚴重程度評定中均發揮著重要的作用，其中，COPD肺功能分級按GOLD分級標準[8]評估。肺功能檢查是COPD診斷和評估的一項重要依據，FEV1/FVC是評估氣流受限的重要指標[12]。本研究對20例老年AECOPD患者實施個體化的肺康復訓練管理，結果顯示，其FEV1、FEV1/FVC均明顯改善。由此可見，通過對老年AECOPD患者運用MEWS評分結合GOLD分級標準評估其嚴重程度，密切觀察患者病情，提高監護的級別，再針對不同嚴重程度的患者進行個性化的肺康復訓練，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，運動能力有所提高，肺功能狀態得以改善，促進了肺康復。

老年AECOPD患者由于活動性呼吸困難，日常活動量不同程度減少，導致運動耐力和能力降低，影響生活質量。已有研究證實[12，15]，肺康復治療可以減輕肺功能進行性衰退，緩解患者的呼吸困難癥狀，增加心肺功能，提高患者的生活質量。CAT評分能夠提供較為準確的臨床癥狀評估，是評價COPD總體嚴重性的一個可靠方法，可作為肺康復前后生活質量的判斷指標[13]，本研究結果顯示，觀察組干預后的CAT量表評分優于對照組，說明患者的生活質量改善效果顯著。

醫護一體化模式是在整體護理觀視野下的一種人性化的護理方式，將主動被動型的護理模式轉變為共同參與型的護理模式，通過合理分工、相互協作、信息共享，為患者提供最優質的服務[14]，特別是在進行肺康復鍛煉時，離不開醫生與護士的協調配合。本研究中，采取一體化護理模式的患者住院時間明顯短于對照組，患者對護理方面滿意度評分均優于對照組，與蒲樹英等[15]研究結果相似。由此可見，對老年AECOPD患者實施醫護一體化肺康復管理模式可有效提升臨床治療效果，有助于縮短住院時間和提升患者滿意度，是一種積極有效的護理管理模式。

綜上所述，國內外醫護人員對MEWS評分及醫護一體化模式越來越認可，本研究通過MEWS及醫護一體化模式在老年AECOPD患者病情風險管理的臨床應用，及時發現患者病情變化，提高監護的級別，并通過實施整合醫療、護理資源的康復模式，加強醫護之間的協作，提供更為全面的個性化肺康復訓練，最終改善了患者肺功能狀態，促進了肺康復，降低急性發作次數，促進病情轉歸，進而提升病人生活質量，值得在臨床推廣應用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-04-13 修回日期：2020-06-23）

（編輯：潘明志）