知情同意臨床實踐的實證研究：第二人稱視角*

陳 化，黃鈺桃

(1 南方醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 500515，Huahua11234845@163.com；2 廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436)

“第二人稱視角是指，當(dāng)我們向彼此的行為和意志提出要求和認可這些要求時，你我采取的視角。”[1]第二人稱是建立在傳達者與被傳達者之間的權(quán)威關(guān)系之上，其獨特性在于預(yù)設(shè)其權(quán)威與人們之間的責(zé)任關(guān)系，依賴于“我—你”之間傳達的可能性。權(quán)利與義務(wù)是相互依存的法律概念與道德范疇，個體性與社會性是其呈現(xiàn)的兩個向度。如果說知情同意對患者而言是個體權(quán)利，那么這種權(quán)利則必須依托醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)并建構(gòu)其社會維度?；颊叩膫€體之維凸顯為“我的權(quán)利”，義務(wù)的社會向度則強化為“你的義務(wù)”。具體言之，只有醫(yī)務(wù)人員履行其對患者的告知義務(wù)時，患者才能實現(xiàn)知情同意的權(quán)利，而醫(yī)患共同體成為“患者權(quán)利與醫(yī)生義務(wù)”的前提。在知情同意權(quán)利關(guān)系框架中，如果說患者相對作為第一人稱，那么醫(yī)務(wù)人員則作為被提出要求的“第二人稱”“義務(wù)既非先天的價值預(yù)設(shè)，也非形式上的邏輯蘊含，而是植根于實際的社會關(guān)系中，表現(xiàn)為基于現(xiàn)實社會關(guān)系的內(nèi)在規(guī)定。”[2]醫(yī)務(wù)人員義務(wù)的履行關(guān)系患者權(quán)利的實現(xiàn)。為此，基于醫(yī)務(wù)人員的第二人稱視角，以問卷形式實證考察患者知情同意臨床實踐的現(xiàn)狀，發(fā)掘存在之弊病并提出具有針對性的解決措施。

1 第二人稱視角下知情同意權(quán)制度的中國演變

我國衛(wèi)生法規(guī)對于患者知情同意的規(guī)定充分關(guān)照了我國的歷史發(fā)展、文化語境等社會特質(zhì)，在相當(dāng)長時期是從第二人稱視角確定的?？v觀知情同意在中國臨床語境中的規(guī)制，它經(jīng)歷了從無告知到強告知義務(wù)的變遷歷程。

20世紀80年代，我國對于知情同意的建構(gòu)尚處于簡單同意階段，具有極強的“醫(yī)療父權(quán)主義”色彩?！夺t(yī)院工作制度》《關(guān)于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》等部門規(guī)章強調(diào)“調(diào)閱病歷等相關(guān)醫(yī)療文件必須獲得院方許可”。這些規(guī)定均強調(diào)醫(yī)方作為第二人稱的主導(dǎo)地位，保護醫(yī)方利益；患方作為同意主體是多元的，同意作為手術(shù)程序而存在，患者的知情權(quán)處于闕如狀態(tài)。

隨著社會發(fā)展與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，市場經(jīng)濟條件下患者理性的覺醒，醫(yī)療父權(quán)主義難以為繼。相關(guān)衛(wèi)生法律制度《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬介紹病情，但應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。然而，法律制度的局限、根深蒂固的醫(yī)療家長主義，以及社會與法律界對患者知情同意實踐準備的嚴重匱乏，致使這些法律條文的社會價值更多停留在文字層面。21世紀前，即便有關(guān)于患者以知情同意權(quán)為由起訴，法院借助《民法通則》判令醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任，如1998年轟動全國的“眼球丟失案”。

進入21世紀，經(jīng)濟全球化加速了生命倫理學(xué)的全球化，國際生命倫理學(xué)相關(guān)文件如《赫爾辛基宣言》《涉及人的健康相關(guān)研究國際倫理準則》等，不斷修繕和細化知情同意相關(guān)規(guī)定。國內(nèi)患者權(quán)利意識的強化，使知情同意權(quán)由偶性訴求轉(zhuǎn)變?yōu)楣驳?、集體的利益訴求。2007年北京“李麗云事件”將知情同意問題中患者權(quán)利與醫(yī)生義務(wù)的討論達到歷史頂峰，2008年以“知情同意”為主題的文獻達到139篇。政府對于相應(yīng)的社會問題作出積極回應(yīng)，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》與《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(2016)等法律法規(guī)強化了醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)。前者從法律上承認了患者權(quán)利主體的邏輯優(yōu)先性，并強調(diào)告知“醫(yī)療風(fēng)險”與“替代方案”；后者則對精神病患者告知做全面系統(tǒng)的規(guī)制，強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)對于患者及其監(jiān)護人的告知義務(wù)，對保障精神病患者的知情同意提供法律保障。應(yīng)當(dāng)說，正是這些國際文獻的倫理精神與國內(nèi)社會變遷的有機結(jié)合，構(gòu)筑了中國關(guān)于知情同意制度的法律體系，并為我國知情同意的臨床實踐提供具有本土意義的方法論指導(dǎo)。

綜上知情同意制度在我國的變遷，第二人稱始終“在場”，且其角色義務(wù)經(jīng)歷了“無義務(wù)”“弱義務(wù)”與“強義務(wù)”三個階段。由于“第二人稱”是知情同意實踐的必要向度，其義務(wù)的規(guī)制變遷反映了我國知情同意制度的發(fā)展，因此成為我們考察知情同意臨床實踐的獨特視角。正是在這種背景下，歷時近一年實踐對北京、廣州、深圳等城市醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查，發(fā)放問卷4000份，回收3205分，回收有效問卷2975份，有效率為92.8%。問卷圍繞“對患者知情同意權(quán)的認知、知情同意在臨床中的實踐、知情同意臨床實踐的主要障礙、強化知情同意實踐的對策”等內(nèi)容開展調(diào)查。

2 知情同意認知與實踐的積極維度及道德評價

第二人稱即知情同意實踐中的醫(yī)務(wù)人員。從知情同意實踐看，醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)履行是前提條件。由于醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)權(quán)威而主宰醫(yī)療信息的話語權(quán)，他們對于患者權(quán)利的認知水平很大程度決定了其義務(wù)告知主動性。調(diào)查表明，醫(yī)方對于知情同意的認知和實踐有其較為積極的向度。

2.1 對于患者知情同意權(quán)具有較高的認知度

知情同意認知是臨床實踐的基礎(chǔ)。經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)與專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員對知情同意有較高的認知，能全面認識其目的。80.2%的醫(yī)者“比較了解”知情同意，90.6%的醫(yī)者認為知情同意的目的是“保護醫(yī)患雙方”；80.3%的醫(yī)者認為告知患者是因為“尊重患者權(quán)利”。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)形成了較強的患者權(quán)利觀念，并充分肯定患者權(quán)利，但基于患者權(quán)利意識與權(quán)利能力的不足，對于患者自主決策并不完全認同。

2.2 臨床實踐的告知內(nèi)容比較全面，主體傾向于“患者與家屬”共享模式

臨床實踐是踐行患者知情同意的重要方式和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員作為患者權(quán)利的“第二人稱角色”，他們告知義務(wù)的履行決定了患者知情同意權(quán)實施?；谂R床實踐的積累與法律規(guī)制的要求，醫(yī)務(wù)人員在告知內(nèi)容方面比較豐富，對于疾病診療(84.8%)、醫(yī)療費用(85.8%)、診療方案的性質(zhì)與目的(88.0%)、擬定醫(yī)療方案的風(fēng)險與受益(77.4%)等告知比較高。

在知情同意主體方面，“患者與家屬”共享模式最受醫(yī)務(wù)人員青睞。在告知層面，不論是一般情況抑或特殊情況，“患者與家屬”成為醫(yī)務(wù)人員告知的首要選擇，但是在特殊情況下如創(chuàng)傷性診療與不良預(yù)后，患者告知的比例有所增加(見表1)。這說明對于特殊情況的不確定性與復(fù)雜性，醫(yī)務(wù)人員的告知模式出現(xiàn)較大分歧：或基于保護患者隱私而未告訴家屬，或因保護性醫(yī)療而未告知患者。

表1 知情同意實踐主體情況的構(gòu)成

2.3 高學(xué)歷高職稱高級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對知情同意的認知與實踐均較高

學(xué)歷、職業(yè)、職稱與醫(yī)療機構(gòu)級別對于知情同意的認識與實踐存在顯著性差異。學(xué)歷代表個體對知識的接受程度，認識、分析與解決問題的能力。調(diào)查表明，對于知情同意的認識、實踐與學(xué)歷呈正相關(guān)性，包括對于家屬在醫(yī)療決策的作用、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險且拒絕醫(yī)療方案時的選擇等,具有顯著性差異(見表2)。按照學(xué)歷從高到低，醫(yī)務(wù)人員從認知到認同均呈現(xiàn)大幅下降，這表明他們知情同意臨床實踐與預(yù)期間的落差較大，實踐中存在諸多困難。這可能既與醫(yī)務(wù)人員對知情同意的認知相關(guān)，也與醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)學(xué)方案的多元性、患者疾病的復(fù)雜性有關(guān)。簡言之，知情同意的認知和實踐與醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷水平存在相關(guān)性與差異性，高學(xué)歷者對于患者的認知與認同程度都相對較高，但在實踐中，他們基于疾病的復(fù)雜性與臨床實踐等因素，而更注重保護自我。

表2 對于知情同意的認知與實踐情況[n(%)]

從臨床醫(yī)生與護理人員區(qū)分來看，不同的職業(yè)在臨床診療與患者接觸中發(fā)揮的作用亦有不同，對于知情同意的認知與實踐也存在相關(guān)性與差異性。不論在認知還是在實踐層面，臨床醫(yī)生均高于護理人員，且臨床醫(yī)生具有更好的溝通技巧與能力；對于醫(yī)療差錯的告知，臨床醫(yī)生相對更主動。具體說，對于知情同意比較的臨床醫(yī)生達到86.3%，護理人員為73.2%；特殊情況下告知患者的臨床醫(yī)生為31.9%，護理人員為21.9%；82.9%的醫(yī)者認為“告知信息對于患者幫助較大”，護理人員為75.4%。

職稱高低對于知情同意的認知與實踐均呈現(xiàn)顯著性差異。調(diào)查表明，職稱越高，對于知情同意的認知水平越高；在實踐方面告知替代醫(yī)療方案比例越高，同時對于家屬對于決策影響越高，患者不同意的可能性相對較低。見表2。

從醫(yī)院級別看，二、三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員與一級醫(yī)院對于知情同意的認知與實踐存在顯著性差異。調(diào)查表明，二、三級醫(yī)療機構(gòu)的認知與認同度均高于一級醫(yī)療機構(gòu)，認知比例分別為80.0%和72.0%，認同度為60.0%和49.0%。但是對于患者知情同意能力，三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員認同度最低，僅為19.8%，而一級醫(yī)院的達到25.3%。這可能與患者的疾病及其診療具有相關(guān)性，即在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受診療的一般為常見病，對于患者的能力要求相對較低，而三級醫(yī)療機構(gòu)需要解決疑難雜癥，具有較高的風(fēng)險性，對患者能力的要求較高。加之醫(yī)療的專業(yè)性，導(dǎo)致一般患者并不具有完全的臨床決策能力。

3 知情同意實踐的障礙及其成因

知情同意是患者自主權(quán)利與自由意志的體現(xiàn)，也是維護患者權(quán)益的重要依托。醫(yī)務(wù)人員的理論認知與實踐存在兩個向度的斷裂：主體由患者拓展為“患方”，由雙重價值簡化為單向度的工具性價值；實踐上家屬替代患者扮演了主體角色，同意在某種程度上流變?yōu)槌绦蛑髁x，背離了行善的初衷。

3.1 患者主體性認同不足

知情同意作為患者的權(quán)利，患者理應(yīng)享有絕對的優(yōu)先權(quán)。自主作為知情同意的道德基礎(chǔ)，也證明了患者主體性的獨立性。我國的《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)賦予了患者在知情同意實踐中的邏輯優(yōu)先性。然而，單向度的患者模式實踐認同度極低。調(diào)查表明，一般情況下只有16.1%將患者作為告知對象；特殊情況下，如存在創(chuàng)傷與不良預(yù)后時，患者的告知比例有所增加，達到28.4%；患者作為簽字主體的比例僅為15.5%。一級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員將“患者”作為告知主體的比例為25.0%，而三級醫(yī)療機構(gòu)僅為15.1%。一項全國調(diào)查表明，不同級別醫(yī)療機構(gòu)對于患者的決策主體均不重視[3]?；颊摺蔼毾砟Ｊ健痹趯嵺`中并未廣泛開展,重要原因是患者自主選擇能力并未得到充分認可(當(dāng)然醫(yī)患糾紛也是重要原因)。醫(yī)務(wù)人員認為，患者的依從性導(dǎo)致不少患者并不具有充分的決策能力。調(diào)查表明，只有20.8%的醫(yī)務(wù)人員認為患者的知情同意能力“比較強”；74.4%的醫(yī)務(wù)人員認為患者水平不高是影響知情同意實踐的主要因素。

3.2 知情同意呈現(xiàn)家庭主義模式

家庭主義模式是指在知情同意的臨床實踐中，家庭作為知情的主體，并根據(jù)信息作出臨床決策，由家屬代表在知情同意書上簽字。對于生命末期等特殊患者以及在東亞文化語境下，家庭對醫(yī)療決策的參與是有利且必不可少[4]。知情同意內(nèi)生于西方生命倫理學(xué)，不可避免攜帶西方個人主義與自由主義的因素。然而隨著中國社會的發(fā)展，個體的主體意識日漸覺醒，并不斷強化。個體的主體性要求“我的身體我做主”，這種語境下，自主并非一個文化范疇，而是作為人的一般屬性。密爾指出：“任何人的行為……在僅涉及本人的那部分，他的獨立性在權(quán)利上是絕對的?！盵5]調(diào)查表明，家庭在患者的醫(yī)療決策中扮演著決定性角色，家庭取代患者成為醫(yī)療信息的篩查者與醫(yī)療決策主體。60.2%的醫(yī)者認為“家屬對醫(yī)療決策的影響”比較大?！叭绻覍倜鞔_要求不將病情告知患者”，42.8%的醫(yī)者選擇“尊重家屬意見不告知患者”，50.3%的醫(yī)者選擇“與家屬溝通獲得授權(quán)后告知”。

家庭主義模式應(yīng)當(dāng)有其存在的合理性基礎(chǔ)，包括自然條件、社會文化因素、哲學(xué)基礎(chǔ)[6]。家庭主義有助于維護患者的利益，促進家庭的和諧，并為復(fù)雜的臨床決策提供一定的彈性機制。家庭主義的前提預(yù)設(shè)在于：第一，家庭對于患者的最佳利益熟悉且能達成共識；第二，家庭利益與患者利益不存在沖突；如果存在沖突，也會維護患者最佳利益。我們不否認其在一定條件下的合理性，但是該預(yù)設(shè)存在邏輯缺陷：其一，家庭視野下的患者最佳利益也許并非患者的最佳利益，譬如某一位自己想放棄治療的生命質(zhì)量極低的絕癥患者，家屬卻堅持用呼吸機等維持治療；其二，家屬可能形成合謀濫用權(quán)力，并侵犯患者利益。如某患者因昏迷急診，醫(yī)務(wù)人員急救后與家屬交流繼續(xù)治療具有較高的成功率，但家屬集體拒絕治療。市場經(jīng)濟條件下，家庭利益的多元化與分化不可避免。當(dāng)家庭成員利益與患者利益發(fā)生沖突時，由于患者的主體性被遮蔽，患者利益容易成為家庭決策的犧牲品。

3.3 告知的醫(yī)療家長制與同意的程序主義

醫(yī)務(wù)人員對于疾病診療方案等常規(guī)內(nèi)容告知均有較高的認知與實踐。但調(diào)查表明，對于拒絕醫(yī)療方案的風(fēng)險與受益(52.2%)、替代醫(yī)療方案(57.8%)的告知依然不足，部分醫(yī)務(wù)人員依然“殘留”有“家長主義”的慣性思維，還未真正樹立“全面告知”的理念。這說明，部分醫(yī)務(wù)人員還沒有完全接納并樹立醫(yī)患平等的現(xiàn)代意識。關(guān)于“醫(yī)療差錯”的告知調(diào)查進一步論證該觀點，“如果出現(xiàn)醫(yī)療差錯”，選擇“主動告知”的為36.8%，而選擇“依據(jù)情況而定”的達55.4%。

在同意層面，流變?yōu)椤俺绦蛑髁x”。知情同意是解決“道德異鄉(xiāng)人”問題的重要程序，程序正義是追求實質(zhì)正義的邏輯前提。在這個意義上，恩格爾哈特認為知情同意“為俗世的多元化的社會中的人們提供了通過互相同意來產(chǎn)生道德權(quán)威的程序”[7]。應(yīng)當(dāng)說，基于臨床醫(yī)生在實踐中建構(gòu)的權(quán)威性與疾病的復(fù)雜性，患者并不會輕易“拒絕”醫(yī)生推薦的醫(yī)療方案。但是，作為一種選擇和權(quán)利，“知情拒絕”也在臨床實踐中時有發(fā)生。14.8%的醫(yī)務(wù)人員選擇“不同意的情況較多”。面對不同意，85.2%的醫(yī)務(wù)人員會履行告知替代醫(yī)療或解釋說服；而面對患者生命危險時的“不同意”，63.7%的醫(yī)者會“向患者解釋并勸說”，22.4%的醫(yī)者會“與家屬溝通”，10.5%的醫(yī)者選擇“請求領(lǐng)導(dǎo)決定”?；诓煌獾膹?fù)雜性以及原因的多樣性，部分醫(yī)務(wù)人員以追求程序的合法性放棄了其實質(zhì)價值，即不傷害與行善。在特殊情況下，患者的自主應(yīng)當(dāng)讓位于患者的醫(yī)療需求，即在臨床決策框架中，首要考慮的并非患者自主，而應(yīng)當(dāng)是患者的醫(yī)療訴求[8]。

4 提升知情同意實踐的策略

第二人稱是知情同意實踐的內(nèi)在主體，從第二人稱視角闡釋知情同意是全面理解知情同意理念與制度建設(shè)的必要內(nèi)容。第二人稱視角的缺位，則導(dǎo)致尊重理念的喪失。在實踐層面，隨著我國知情同意制度建構(gòu)日趨完善，患者權(quán)利意識的強化，個體參與醫(yī)療決策的意愿日益強烈，“以病人中心”的理念被社會廣泛接受。醫(yī)務(wù)人員作為知情同意參與的首要主體，他們對于知情同意認知與理解關(guān)乎知情同意實踐的有效性。然而，基于患者的差異性、價值的多元性以及醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，知情同意的臨床實踐存在諸多困境。破解這些困境，彌合理論與實踐的鴻溝，在醫(yī)療共同體內(nèi)需要醫(yī)患雙方共同努力，達成共識。

第一，醫(yī)者需履行告知說明義務(wù)，提高溝通能力。醫(yī)務(wù)人員普遍接受過高水平的專業(yè)教育與人文熏陶，他們在醫(yī)療實踐中掌握醫(yī)療信息話語權(quán)，是確保患者知情同意實踐的關(guān)鍵。對此，78.7%的醫(yī)務(wù)人員表示贊同。

樹立正確的法律意識，履行告知說明義務(wù)。知情同意是為保護患者的身體利益免受侵犯應(yīng)運而生，應(yīng)當(dāng)說自產(chǎn)生伊始就是工具理性的產(chǎn)物，其終極價值在于對人的尊重。然而，基于現(xiàn)實醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性、醫(yī)療環(huán)境與法律制度等因素，部分醫(yī)務(wù)人員將知情同意異化為保護自我的工具，并非出于對患者權(quán)利的尊重。實踐中，醫(yī)生為自我保護而誤導(dǎo)患者，如夸大患者病情，以表明醫(yī)療干預(yù)是無效的，或幫助患者或家屬為不利的結(jié)果做準備[9]。調(diào)查表明，對于替代醫(yī)療、醫(yī)療風(fēng)險甚至醫(yī)療差錯告知存在告知說明不足的現(xiàn)象。這種不足弱化了知情同意的本體意義，遮蔽了患者的主體性。為此，醫(yī)者需要加強知情同意的法律法規(guī)培訓(xùn)，樹立正確的法律意識，對患者告知“實質(zhì)性信息”，履行告知義務(wù)。

有效的告知需要依托于醫(yī)者的溝通能力。在現(xiàn)實中，醫(yī)務(wù)人員水平參差不齊，部分醫(yī)者溝通能力不足與告知義務(wù)履行不完全也影響著患者在醫(yī)療決策中的參與。影響患者知情同意權(quán)的障礙的調(diào)查表明，42.7%的醫(yī)者選擇“醫(yī)務(wù)人員溝通能力不足”，64.5%的醫(yī)者認為需要提高“溝通能力”。面對患者知情不同意的情況下，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)當(dāng)注意溝通。調(diào)查證實，有34.0%的患者經(jīng)和醫(yī)生溝通后會按照醫(yī)生的意見處理, 這為醫(yī)生和患者的溝通交流發(fā)揮作用留下了空間[10]。為此，醫(yī)務(wù)人員需要加強醫(yī)患溝通技能的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，增強溝通意識，提高溝通技能。

第二，提升患者決策能力，提高患者決策的參與度。患者的參與程度決定了知情同意的踐行范式：參與程度越低，知情同意越容易滑向家長主義模式或流于形式主義，反之則走向共同決策模式。而患者的決策能力是他們參與臨床決策的必要條件。所謂決策能力是指在特定的醫(yī)療語境下，患者根據(jù)醫(yī)務(wù)人員告知的“實質(zhì)性信息”，按照自己的真實價值觀理性作出臨床選擇的能力。其中，對于風(fēng)險的理解能力是決策能力的核心要素?！敦悹柮蓤蟾妗访鞔_闡述了知情同意中理解的重要性：“信息傳達方式以及在什么情況下傳達信息與信息本身同樣重要?！?/p>

然而，基于疾病對患者能力的削弱以及醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性，患者對于諸多信息的理解能力比較差。理解包含兩個維度：其一，在內(nèi)容方面，理解信息與授權(quán)。信息是指對醫(yī)療決策具有“實質(zhì)價值”的事實，具體包括：①患者認為對于同意或拒絕決策具有實質(zhì)意義的事實和描述；②醫(yī)學(xué)專業(yè)人士認為實質(zhì)的信息；③專業(yè)人士推薦的醫(yī)療方案與可選擇的替代方案；④尋求同意的目的，同意作為授權(quán)的性質(zhì)與限度[11]。正確理解信息是理解授權(quán)的基礎(chǔ)，但理解授權(quán)行為則要求“X必須理解，X自己的同意代表著已經(jīng)給予一個具體的行為者Y明確的允許去做事情R”[12]。簡言之，理解授權(quán)實質(zhì)是理解同意的給予和責(zé)任的分配。其二，在程度方面做到完全理解。彼徹姆根據(jù)他對于自主的闡釋，將理解程度劃分為“完全理解”與“實質(zhì)理解”。完全理解是完全自主的體現(xiàn)，在靠近完全自主的一端，存在著一條虛線，它代表著實質(zhì)理解。實質(zhì)性理解并非固定的，而是一種理論上的基準。只有達到了實質(zhì)性理解，患者才更多地參與到臨床決策中，做出的同意才是有效的。

第三，合理界定家庭在臨床決策中的定位，通過倫理咨詢解決決策中的利益沖突。家庭是中國文化的核心范疇，成為傳統(tǒng)醫(yī)療與社會生活中的價值主體。知情同意是現(xiàn)代性的產(chǎn)物，傳統(tǒng)的整體模式進入現(xiàn)代性的社會語境時，家庭模式也必須作出相應(yīng)的范式轉(zhuǎn)換?；谖幕绊懙母畹俟膛c現(xiàn)實因素，包括對保護患者的考量，我們并不反對家庭在醫(yī)療決策中發(fā)揮作用。應(yīng)當(dāng)說，家庭參與的目的并非剝奪患者的權(quán)利，也不能侵犯其合法利益，而是幫助醫(yī)務(wù)人員更好地維系患者的利益訴求[13]。面對家庭決策與患者利益的沖突，可以通過臨床倫理咨詢解決。

臨床倫理咨詢是指由法學(xué)、倫理學(xué)等構(gòu)成的倫理委員會通過交談對所處的道德狀況作出分析，根據(jù)道德選擇提出建議的溝通過程。倫理咨詢是解決利益沖突的重要方式，有助于現(xiàn)代臨床倫理難題的有效解決，幫助醫(yī)者與家屬更好地維護患者的最佳利益。在歐美部分國家，臨床倫理咨詢成為臨床實踐困境解決路徑。美國一項關(guān)于全國內(nèi)科醫(yī)生的調(diào)查表明，生命末期決策與患者自主難題常常被提交于倫理咨詢，72%的內(nèi)科醫(yī)生認為倫理咨詢提供的信息對于解決未來的具有幫助[14]。由于倫理咨詢能解決臨床醫(yī)生實踐的困境與沖突，也為家屬參與決策提供幫助。

第四，完善知情同意法制建設(shè)，注重知情同意的過程性。知情同意不僅是倫理范疇，也是法律話語，其踐行更需要法律制度完善。知情同意制度在我國歷經(jīng)三十多年的變遷已取得較大進步，然而實踐中當(dāng)下的制度設(shè)計易流變?yōu)樾问街髁x與醫(yī)療家長主義。近年來頒布的法律法規(guī)如《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》(2018)進一步明確知情同意的具體形式以及例外情況，有助于推動知情同意的臨床實踐。2020年5月28日通過的《中華人民共和國民法典》第一千二百一十九條則進一步完善相關(guān)規(guī)定，將《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的“書面同意”修改為“明確同意”，增加了“不能”向患者說明時，應(yīng)該向近親屬說明。

知情同意本身的基因缺陷，決定了共同決策成為未來決策的重要路向[15]。共同決策強調(diào)知情同意是醫(yī)患信息交流、分享彼此價值與平等對話的過程。若只是用道德要求，難免缺乏足夠的約束力。英國的Montgomery v Lanarkshire Health Board案例[16]成為知情同意向共同決策發(fā)展的標(biāo)志性案例。歷經(jīng)16年的合法抗?fàn)帲?015年3月英國最高法院作出判決，支持M的合法訴求。該判決的最大意義在于，患者不再是醫(yī)療照護的被動接受者，而是被認為是廣泛實施選擇的消費者。它要求醫(yī)生不再按照醫(yī)療慣例模式告知，而是根據(jù)不同患者的訴求進行告知。按照這種法律精神，英國醫(yī)學(xué)總會的文件《良善醫(yī)學(xué)實踐》要求醫(yī)生“與患者建立伙伴關(guān)系，聆聽患者訴求并對其偏好做出回應(yīng)，以一種患者理解的方式告知患者需要的信息。”隨著我國社會的發(fā)展，個體化醫(yī)療已經(jīng)成為趨勢，我國衛(wèi)生法也應(yīng)當(dāng)將知情同意的溝通作為過程作為規(guī)定并進一步完善。

5 結(jié)語

知情同意實踐并非簡單的醫(yī)者告知與患者同意，涉及醫(yī)患利益和責(zé)任、衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保險制度等。知情同意作為一項權(quán)利，其實踐也是一項系統(tǒng)工程。調(diào)查表明，立法保護醫(yī)務(wù)人員合法利益(86.2%)、加強醫(yī)患信任建設(shè)(79.9%)均是提升知情同意實踐的重要舉措。從醫(yī)務(wù)人員視角透視他們對于知情同意的認知態(tài)度與實踐，并發(fā)現(xiàn)其存在的主要障礙，無疑具有重要價值。但是醫(yī)務(wù)人員的判斷必然攜帶著主觀色彩。如果說醫(yī)務(wù)人員是義務(wù)的主體，那么，患者作為權(quán)利主體對于醫(yī)務(wù)人員有更高的價值預(yù)期。正是預(yù)期與現(xiàn)實的差距，使醫(yī)務(wù)人員利益與患者利益之間存在張力，這種張力有助于消解醫(yī)患雙方認知的主觀因素，從而更趨向客觀判斷。從“我”的視角轉(zhuǎn)向“你”的視角，這種轉(zhuǎn)換能更好地透視知情同意實踐存在的真實問題，揚棄各自的局限視角的限度，從而實現(xiàn)醫(yī)患雙方視域的融合。