公共衛(wèi)生的倫理考量
——基于國際郵輪疫情的處理

李 源，雷宏博，朱俊勇，董衛(wèi)國

(1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430060，liyuanwhu@whu.edu.cn；2 武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北 武漢 430071；3 武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060)

新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，中國政府投入巨大公共衛(wèi)生資源以積極有效應(yīng)對此次疫情[1]。盡管中國國內(nèi)疫情防控已取得重大戰(zhàn)略性成果，但新型冠狀病毒尚在中國以外的地區(qū)呈現(xiàn)出大規(guī)模擴(kuò)大的趨勢[2]，中國因此面臨境外輸入疫情壓力。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為2019冠狀病毒疫情已構(gòu)成全球大流行[2]。國際郵輪作為特殊的國際交通方式，已出現(xiàn)多艘郵輪疫情暴發(fā)事件，引發(fā)全球廣泛關(guān)注。從倫理視角科學(xué)考量郵輪疫情暴發(fā)事件，分析并闡明其帶來的新的倫理問題并給以倫理辯護(hù)，將對未來類似國際公共衛(wèi)生事件和各國抗擊疫情提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1 國際郵輪暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情中的倫理問題

自2020年1月以來，陸續(xù)有國際郵輪發(fā)生新型冠狀病毒疫情事件，國際社會普遍關(guān)注的事件包括“歌詩達(dá)賽琳娜號”[3]“鉆石公主號”[4-5]“威仕特丹號”[6]和“至尊公主號”[7]等事件。表1從四艘國際郵輪的出發(fā)地、出發(fā)日期、預(yù)警時(shí)間、停靠地、防控措施、后續(xù)處理和感染統(tǒng)計(jì)方面進(jìn)行簡要的對比，可以看出每艘郵輪疫情事件都具有其共性和特殊性，而各國在處理疫情的時(shí)間先后和方式上也有差異顯著。從結(jié)果上看，“歌詩達(dá)賽琳娜號”后續(xù)無確診病例，整個(gè)處理過程廣受稱贊；“威仕特丹號”卻因后續(xù)有確診病例而引發(fā)對其檢疫能力的質(zhì)疑；“鉆石公主號”因船上隔離導(dǎo)致感染人數(shù)多而被詬病；“至尊公主號”在國際廣泛關(guān)注中采取登陸隔離措施，正在處理中[8]。各郵輪的實(shí)際情況不同，不能唯結(jié)果論來簡單評價(jià)各國的防控措施。事實(shí)上，最早發(fā)生疫情的“歌詩達(dá)賽琳娜號”的處理執(zhí)行“雙預(yù)案”，若確認(rèn)疫情，在缺乏經(jīng)驗(yàn)的前提下也將采取原位隔離措施，因此，是不能直接與“鉆石公主號”相對比的。

表1 熱門國際郵輪新型冠狀病毒肺炎疫情事件對比(截至2020年3月19日)

此外，還有“寶瓶星號”“太陽公主號”“歌詩達(dá)威尼斯號”及“地中海歌劇號”等國際郵輪發(fā)生類似疫情。從現(xiàn)有的這些國際郵輪疫情事件中，可以看出,國際郵輪載客人數(shù)巨大、航行時(shí)間較長、空間有限，由于大量內(nèi)艙房和船員房依賴中央空調(diào)，具有傳播速度快、防控難度大和缺乏專業(yè)人員等特點(diǎn)，疫情暴發(fā)時(shí)缺乏規(guī)范防控方案。疫情暴發(fā)以來，郵輪歸屬公司危機(jī)意識淡漠，沒有及時(shí)采取預(yù)防措施。更重要的是，大型國際郵輪的歸屬及經(jīng)營常涉及多國，乘客和航行也同樣涉及多國，郵輪中的確診病例歸屬不明，因此，郵輪事件主體責(zé)任不明，給公共衛(wèi)生倫理提出了新的挑戰(zhàn)。

新型冠狀病毒肺炎作為一種經(jīng)空氣和接觸傳播的傳染病，既往抗擊嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SRAS)和中東呼吸系統(tǒng)綜合征(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)等疫情的經(jīng)驗(yàn)表明，“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”并“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”是有效應(yīng)對此類傳染病的關(guān)鍵措施。因此，強(qiáng)制隔離與個(gè)人自由、集中診治與尊重自主等信息透明與知情同意等倫理沖突成為此類公共衛(wèi)生事件中常被關(guān)注的議題。國際郵輪暴發(fā)新型冠狀病毒疫情事件中，因其自身的特殊性，所帶來的倫理沖突尤為特殊。國際郵輪疫情中的倫理問題主要包括:①多國背景下的檢疫隔離與個(gè)人自由；②重新定義的個(gè)體利益與全體利益權(quán)衡；③如何確定事件中的責(zé)任主體。基于此，筆者將從公共衛(wèi)生倫理框架中嘗試分析論證這些倫理問題，試圖為相同或相似公共衛(wèi)生事件提供倫理學(xué)建議。

2 公共衛(wèi)生倫理框架

2009年，WHO在《大流行性流感的防范和應(yīng)對》中指出，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，防范和應(yīng)對計(jì)劃應(yīng)合乎倫理準(zhǔn)則，包括效用、公平、自由、互助和一致性等原則[9]。效用是指特定干預(yù)帶來的正面效應(yīng)和與之伴隨的負(fù)面效應(yīng)的比值。因此，效用原則要求公共衛(wèi)生干預(yù)措施應(yīng)盡可能帶來最大獲益和最小傷害，以后果論作為理論依據(jù)，體現(xiàn)了公共衛(wèi)生行動促進(jìn)群體健康、預(yù)防疾病和減少傷害的目標(biāo)[10]。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的效用原則要求:在公共衛(wèi)生中效用必須置于第一位[10]，而公平、自由和一致性等原則是對效用原則的約束[9]。互助原則體現(xiàn)了個(gè)人、集體和社會利益的一致，體現(xiàn)了不同個(gè)人、不同地區(qū)、不同國家、不同的利益攸關(guān)者之間要相互幫助、支持[9]。中國遵循相類似的公共衛(wèi)生倫理原則，包括效用、公正、尊重、互助和相稱性原則[9, 11]；新西蘭國家倫理學(xué)咨詢委員會指出公共衛(wèi)生倫理應(yīng)當(dāng)遵循傷害最低、尊重、公平、友好合作、互惠、互助原則。在決策實(shí)施過程中，應(yīng)當(dāng)以社會參與、公開、合理、靈活決策，以及負(fù)責(zé)任地決策作為倫理價(jià)值判斷的基礎(chǔ)；美國疾病預(yù)防控制中心強(qiáng)調(diào)決策過程中要遵循公正的程序；英國衛(wèi)生部提出了包括尊重、傷害最小、公平、互助、互惠、信息透明、靈活、良好決策八大原則。對比中外的倫理原則可以發(fā)現(xiàn)，其原則大同小異。公共衛(wèi)生與每個(gè)人息息相關(guān)，倫理學(xué)原則作為權(quán)衡個(gè)人利益與公共利益之間可能產(chǎn)生的沖突和決策的工具。

3 郵輪疫情事件中的倫理考量

3.1 多國背景下的檢疫隔離與個(gè)人自由

事實(shí)上，隔離在西語中Quarantine(quarantine; quarantagiorni)的原意是“四十天”，指14、15世紀(jì)威尼斯對進(jìn)港船只、船員及訪客所實(shí)施的四十天隔離管制[12]。現(xiàn)今，檢疫和隔離措施是控制傳染源、切斷傳播途徑的主要干預(yù)措施。通過檢疫篩查并確認(rèn)感染者和密切接觸者，而隔離是通過將感染者和密切接觸者與健康人相隔離，以防止致病因素的擴(kuò)散與流行[9]。事實(shí)上，已有學(xué)者對既往諸如SARS和MERS等疫情中檢疫隔離與個(gè)人自由作出倫理辯護(hù)[13-14]。在疫情暴發(fā)時(shí)期，每個(gè)人都處在相互傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)之中，每個(gè)人的利益是息息相關(guān)的。檢疫隔離措施，一方面，可以早期發(fā)現(xiàn)并隔離確診和疑似患者，有效減少健康人暴露于確診或疑似患者的接觸風(fēng)險(xiǎn)中，保護(hù)了其他人的健康和生命；另一方面，被檢疫隔離發(fā)現(xiàn)的確診和疑似患者，能夠盡早接受治療，因此，也為保護(hù)確診或疑似患者的生命和健康提供了更大機(jī)會[9]。生命權(quán)、健康權(quán)和自由權(quán)都是人的基本權(quán)利，檢疫隔離措施限制了個(gè)人自由，但在疫情這樣的特定時(shí)期，公共衛(wèi)生倫理應(yīng)秉承生命至上原則，要優(yōu)先考慮生命權(quán)與健康權(quán)。因?yàn)椋瑳]有生命和健康，想要實(shí)現(xiàn)個(gè)人自由權(quán)利是不可能的[9, 15]。

盡管公共衛(wèi)生倫理生命至上原則被廣泛接受，但國際郵輪涉及多國人民，其對生命、健康和自由的理解力和執(zhí)行力不同，并受到諸多因素影響。因此，多起郵輪疫情事件最終都采取了檢疫隔離措施，但檢疫隔離實(shí)施的時(shí)間和力度不盡相同。比如，“歌詩達(dá)賽琳娜號”和“威仕特丹號”在乘客出現(xiàn)臨床癥狀后及時(shí)預(yù)警；“鉆石公主號”在出現(xiàn)確診患者后發(fā)出預(yù)警；而“至尊公主號”在確診患者死亡后才發(fā)出預(yù)警。同時(shí)，各郵輪的檢疫效率同樣存在很大差異，這些因素有可能是處理結(jié)果不同的主要原因，體現(xiàn)的是多國背景下各處理方對檢疫隔離與個(gè)人自由的不同權(quán)衡。公共衛(wèi)生倫理框架中，效用原則被放在第一位。因此，在郵輪疫情事件處理中，高效率并高質(zhì)量地實(shí)施檢疫隔離措施是體現(xiàn)效用原則優(yōu)先的關(guān)鍵所在。

3.2 重新定義的個(gè)體與全體利益權(quán)衡

從郵輪疫情事件防控措施中，可以看出隔離方式逐步從原位船上隔離轉(zhuǎn)變?yōu)榈顷懞蟾綦x(見表1)。行駛在公海上的國際郵輪，先天與陸地形成隔離，原位船上隔離是最容易實(shí)施隔離方式，只需提供必要的生活和醫(yī)療資源等即可，并且對陸地居民的潛在威脅最小；而登陸后隔離，對疫情處理方的要求極高，快速而全面地篩查配合高效有序地登陸，并在短時(shí)間內(nèi)配套高標(biāo)準(zhǔn)的隔離場所是不易實(shí)現(xiàn)的，在這些過程中，對執(zhí)行人員和所在地區(qū)是有潛在威脅的。更重要的是，一旦登陸后，確診病例將記錄于登陸國家或地區(qū)名下，比如，“鉆石公主號”的確診病例一直單獨(dú)記錄于郵輪名下，而“至尊公主號”乘客登陸后確診病例將記錄于美國名下，對登陸地區(qū)造成一定壓力。隔離方式改變的關(guān)鍵因素在于，“鉆石公主號”郵輪在發(fā)現(xiàn)確診患者的情況下，原位船上隔離最終導(dǎo)致數(shù)百人確診感染，證明了當(dāng)前國際郵輪在實(shí)踐中是不利于有效實(shí)現(xiàn)檢疫隔離目的的。因此，假如將孤立的國際郵輪作為個(gè)體而把國際社會作為群體的話，原位船上隔離的“隔離個(gè)體”措施，是與公共衛(wèi)生倫理框架相違背的。公共衛(wèi)生倫理中效用原則是受公平、自由和一致性等原則約束的。為了避免陸地居民的感染風(fēng)險(xiǎn)，而犧牲郵輪上大量實(shí)際未感染的人的生命和健康權(quán)是不公正的。

3.3 責(zé)任主體的確認(rèn)

逐漸明確的檢疫隔離措施對實(shí)施救援的國家或地區(qū)提出了高要求，而一切防疫措施實(shí)施的前提是責(zé)任主體明確。與發(fā)生在陸地上的疫情不同，郵輪的歸屬方或經(jīng)營方是沒有能力直接處理此類公共衛(wèi)生事件的。大型國際郵輪的歸屬及經(jīng)營常涉及多國，乘客和航線也同樣涉及多國，郵輪疫情的特殊性使得即使在援引相關(guān)法律條文時(shí)也很難直接確定責(zé)任主體，引發(fā)法律界關(guān)注和討論[16-17]。在公海上航行的船舶必須在一國進(jìn)行登記并懸掛該國國旗，所謂船旗國即是指通過登記的方式給予船舶國籍并授權(quán)船舶懸掛其旗幟的國家[17]。《聯(lián)合國海洋法公約》規(guī)定，船旗國對其在公海上航行的船舶具有專屬的管轄權(quán)，而在郵輪靠岸后，則由船旗國和港口國共同管轄[16-17]。因此，日本沒有讓“鉆石公主號”游輪必須進(jìn)日本港靠岸的義務(wù)，而其船旗國英國在遠(yuǎn)距離外無法及時(shí)提供援助。雖然《國際衛(wèi)生條例(2005)》第28條中有一項(xiàng)授予船舶“無疫通行”權(quán)的規(guī)定，除第43條或適用的國際協(xié)議另有規(guī)定之外，締約國不應(yīng)當(dāng)出于公共衛(wèi)生理由拒絕授予船舶“無疫通行”[18]，但《國際海港制度公約》等規(guī)定可以在遇到有影響國家安全或重大利益的緊急情況時(shí)，采取禁止外國船舶自由進(jìn)入其港口[17]。因此，《國際衛(wèi)生條例》由于自身的“軟法”屬性，在實(shí)施過程中存在著機(jī)制失靈的現(xiàn)象。“威仕特丹號”在沒有進(jìn)行循證風(fēng)險(xiǎn)評估的情況下，被沿途多國拒絕靠岸，正是郵輪疫情事件中責(zé)任主體不明的直接體現(xiàn)。

從郵輪疫情事件的處理中看，大多數(shù)郵輪返回出發(fā)地實(shí)施疫情防控。其可能的考慮在于郵輪中大部分乘客來自于出發(fā)地所在國家或地區(qū)，在登陸隔離時(shí)本國公民更利于找到隔離場所。這是對效用、尊重和公平等原則的體現(xiàn)。在極端情況下，比如返回出發(fā)地時(shí)間長或者中途大量上船乘客來自另一國家等，郵輪責(zé)任方應(yīng)綜合臨近各國疫情防控能力、各國乘客比例等因素，以效用為原則，盡快明確責(zé)任主體，涉及各國應(yīng)尊重船舶“無疫通行”原則并秉承互助原則，對其積極提供幫助，比如牽涉各國應(yīng)當(dāng)積極通過撤僑等方式援助。從根本上來說，郵輪責(zé)任方應(yīng)當(dāng)提高危機(jī)意識，健康權(quán)和生命權(quán)應(yīng)當(dāng)高于經(jīng)濟(jì)利益，通過停航、減少乘客數(shù)量或升級郵輪硬件設(shè)施等各種措施，從根本上防范類似事件發(fā)生。因此，當(dāng)國際郵輪發(fā)生疫情或類似公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，應(yīng)該突出效用和互助等原則，盡快明確責(zé)任主體，在國際社會的共同努力下，實(shí)現(xiàn)疫情防控并最終惠及國際社會。

4 公共衛(wèi)生倫理的挑戰(zhàn)與機(jī)遇

國際郵輪由于自身特殊性，與發(fā)生在陸地上的疫情相比，帶來了一系列新的倫理問題。新型冠狀病毒疫情屬于公共衛(wèi)生問題，公共衛(wèi)生倫理應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，見微知著，為科學(xué)應(yīng)對郵輪疫情暴發(fā)和類似事件提供合理的倫理辯護(hù)。同時(shí)，相關(guān)國際法應(yīng)當(dāng)梳理各法規(guī)之間的潛在沖突，未來國際社會應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)國際立法、國際合作機(jī)制的構(gòu)建的討論與合作[16]。公共衛(wèi)生倫理應(yīng)當(dāng)與國際相關(guān)法規(guī)一起，為妥善防范和處理此類風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)力量。

多起國際郵輪暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情，是世界范圍內(nèi)多國抗擊疫情的縮影。盡管各國秉承著與WHO提出的公共衛(wèi)生倫理框架相一致的原則，但各國在處理新型冠狀病毒肺炎疫情的具體應(yīng)對措施和力度卻不盡相同。2020年3月6日，國際醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》在社論文章《其他國家已采取的COVID-19應(yīng)對措施太少、太晚嗎？》中指出：根據(jù)“世衛(wèi)組織-中國聯(lián)合專家考察組”的報(bào)告，中國在應(yīng)對此次新型冠狀病毒疫情中所采取的強(qiáng)有力的公共衛(wèi)生措施可能是“歷史上最雄心勃勃、最靈活和最積極的疾病控制工作”。中國可能因此成功避免了大量的感染病例和死亡病例。中國在處理“歌詩達(dá)賽琳娜號”和“歌詩達(dá)威尼斯號”中展示出的效率和成果是對公共衛(wèi)生倫理框架的合理體現(xiàn)，盡管不能簡單唯結(jié)果論來評價(jià)多起郵輪疫情事件，但中國方案為世界各國抗擊疫情提供了經(jīng)驗(yàn)。