可吸收止血流體明膠在鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用

徐 增，吳卉喬，孫 斌，張 科，石長貴，謝 瑋，張 穎，吳曉東，陳華江，袁 文

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003 2.方塔中醫(yī)醫(yī)院骨科，上海 201600

鉤椎關(guān)節(jié)增生所致的頸椎神經(jīng)根管狹窄是一種特殊類型的神經(jīng)根型頸椎病，臨床表現(xiàn)為頸部、上肢及手指的疼痛麻木，嚴(yán)重時影響患者的生活和工作，非手術(shù)治療效果不佳，常需手術(shù)治療。針對鉤椎關(guān)節(jié)增生所致的頸椎神經(jīng)根管骨性狹窄，需行鉤椎關(guān)節(jié)部分或全部切除，才能保證神經(jīng)根徹底減壓[1-2］。頸椎前路手術(shù)入路周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)野狹小，鉤椎關(guān)節(jié)處的腔隙不規(guī)則，同時存在骨面滲血和硬膜外血管叢出血，特別是后者不易獲得良好的止血效果，因此，鉤椎關(guān)節(jié)切除后的硬膜外止血是頸椎前路術(shù)中需要重點(diǎn)克服的困難之一[3-4］。目前術(shù)中最主要的止血方法是明膠海綿填塞止血，但是填塞過多的明膠海綿容易導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓，部分患者術(shù)后可能會發(fā)生神經(jīng)癥狀惡化，Alander等[5］報道1例頸椎前路椎體次全切除融合術(shù)后明膠海綿膨脹引起的急性四肢癱患者，再手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫脹的明膠海綿充滿了整個減壓區(qū)域，雖經(jīng)再手術(shù)徹底減壓，患者仍殘留部分神經(jīng)功能障礙。因此，在鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)中尋找一種簡便、可靠的止血方法尤為重要。

可吸收止血流體明膠（SurgifloTM）是一種可吸收明膠基質(zhì)止血劑，呈液體形態(tài)，可方便注入并迅速擴(kuò)散覆蓋需要止血的部位，對深部出血止血效果更佳[6-8］。2017年1月—2019年5月，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院采用鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病患者126例，術(shù)中采用可吸收止血流體明膠或傳統(tǒng)明膠海綿止血，以對可吸收止血流體明膠的止血效果和安全性進(jìn)行對比研究，為可吸收止血流體明膠在鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～65歲，嚴(yán)重神經(jīng)根癥狀，表現(xiàn)為頸肩部不適，患側(cè)上肢受累神經(jīng)根支配區(qū)域疼痛或感覺異常及不同程度肌力下降、腱反射減弱，病史、體征、影像學(xué)檢查完善并且診斷為鉤椎關(guān)節(jié)增生所導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病，手術(shù)指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；血液系統(tǒng)疾病或其他疾病對凝血功能有影響；頸椎外傷、腫瘤、感染、畸形等；合并多節(jié)段頸椎椎管狹窄或后縱韌帶骨化；有頸椎手術(shù)史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，126例神經(jīng)根型頸椎病患者采用鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)治療，手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主刀完成；在充分告知后，患者及家屬根據(jù)意愿選擇術(shù)中止血材料，使用SurgifloTM止血61例（Surgiflo組），使用明膠海綿止血65例（明膠海綿組）。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 2組一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)及止血方法

患者全身麻醉后，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)Smith-Robinson入路顯露至椎間隙，明確頸椎節(jié)段顯露無誤后用撐開器撐開責(zé)任節(jié)段椎間隙，槍式咬骨鉗咬除椎體前緣增生骨贅，尖刀頭切除部分椎間盤，然后用刮匙刮除剩余部分椎間盤直至上下軟骨終板點(diǎn)狀出血，用神經(jīng)剝離子仔細(xì)分離鉤椎關(guān)節(jié)與其外側(cè)軟組織，直視下用小刮匙、磨鉆或超聲骨刀切除鉤椎關(guān)節(jié)，鉤椎關(guān)節(jié)向外減壓時緊貼骨面，防止損傷椎動脈，減壓直至神經(jīng)根管完全通暢。神經(jīng)根充分減壓后，可見其表面縱行靜脈充盈，神經(jīng)探鉤向椎間孔外探查四周松弛。試模選擇合適的椎間融合器用自體碎骨塊進(jìn)行填塞后置入，鋼板固定，反復(fù)沖洗，徹底止血，關(guān)閉切口，常規(guī)放置引流管1根。

Surgiflo組在鉤椎關(guān)節(jié)切除過程中，將預(yù)先混合均勻的SurgifloTM1～2 mL注射到鉤椎關(guān)節(jié)切除面上，再用備好的腦棉覆蓋在SurgifloTM表面。

明膠海綿組將明膠海綿制成若干個長約10 mm、寬約5 mm的條形，填塞2～3塊于鉤椎關(guān)節(jié)切除間隙內(nèi)，再用腦棉或銳剝離子壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中止血時間（多節(jié)段鉤椎切除術(shù)中止血時間取平均值）、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d和2 d引流量、術(shù)后1 d和末次隨訪日本骨科學(xué)會（JOA）評分[9］，以及術(shù)后有無過敏、感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術(shù)前后指標(biāo)的比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，手術(shù)前后指標(biāo)的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

Surgiflo組術(shù)中出血量、止血時間、術(shù)后1 d和2 d引流量、術(shù)后1 d JOA評分優(yōu)于明膠海綿組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）；2組末次隨訪JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。Surgiflo組和明膠海綿組術(shù)后傷口感染發(fā)生率分別為0和1.5%（1/65）。Surgiflo組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表2 2組術(shù)后統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Postoperative statistical data of 2 groups

圖1 Surgiflo組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in Surgiflo group

3 討 論

鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)可重建頸椎椎間隙的高度，增加神經(jīng)根管的橫截面積，恢復(fù)頸椎生理曲度，是治療鉤椎關(guān)節(jié)增生所致神經(jīng)根型頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[10］。頸椎前路手術(shù)往往同時存在骨面滲血和硬膜外血管叢出血，術(shù)中止血的方法包括手動壓迫，明膠海綿及紗布塊填塞、結(jié)扎、縫合和鉗夾，雙極或單極燒灼術(shù)等[11-14］。鉤椎關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特殊，出血面往往較深，術(shù)中硬膜外血管叢出血止血困難，傳統(tǒng)的明膠海綿對于不規(guī)則的創(chuàng)面尤其是關(guān)節(jié)突表面無法填塞充分，難以徹底止血，尤其是一些位于椎體后方的靜脈叢出血；雙極電凝止血可以減少出血量，但對于一些寬大較扁的靜脈出血、深部出血、貼近神經(jīng)及椎動脈部位的出血止血困難，且雙極尖端散熱可能會對鄰近的結(jié)構(gòu)造成熱損傷，極易損傷神經(jīng)及椎動脈；腦棉止血需要一定的壓迫時間，且需要不斷更換。流體明膠可以隨意貼合不同形狀的創(chuàng)面，對于出血位置不確切、止血困難的部位能夠迅速達(dá)到止血效果，提高止血效率，縮短止血時間，減少出血量，為手術(shù)操作提供了一個相對清晰的術(shù)野，減少麻醉時間長帶來的風(fēng)險[15-16］。

SurgifloTM是一種無菌可吸收的豬凝膠液基質(zhì)[6］，其止血原理為壓迫止血的同時為血小板凝聚提供微米甚至納米級的物理支架，激活內(nèi)源性凝血途徑，達(dá)到止血目的。SurgifloTM使用前與2 mL生理鹽水均勻混合后噴灑在創(chuàng)面上，再用備好的腦棉外敷在其表面，吸引器從腦棉外吸取水分和血性液體即可達(dá)到止血效果。SurgifloTM親水性好，與濕組織融解良好，也可將其填充于不規(guī)則的間隙以止血。Landi等[7］曾報道，在胸椎和腰椎手術(shù)中使用SurgifloTM較對照組更快速地對椎管內(nèi)出血進(jìn)行止血。本研究在鉤錐關(guān)節(jié)切除中采用SurgifloTM進(jìn)行止血，發(fā)現(xiàn)其相較于傳統(tǒng)明膠海綿具有術(shù)中止血迅速、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少等優(yōu)勢；Surgiflo組術(shù)后1 d的JOA評分優(yōu)于明膠海綿組，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d的JOA評分差異主要集中在上肢疼痛、麻木的改善上，考慮原因可能為填塞的明膠海綿對神經(jīng)根或脊髓造成一定的壓迫，但隨著明膠海綿及局部血腫被吸收，壓迫導(dǎo)致的癥狀也逐漸消失，2組末次隨訪時JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

目前，尚未見關(guān)于可吸收止血流體明膠不良反應(yīng)的大樣本報道。既往有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)過程中適量使用的可吸收止血流體明膠，4～6周內(nèi)會被機(jī)體完全吸收，其安全性在神經(jīng)外科手術(shù)中已得到認(rèn)可[7，17］，但Luhmann等[18］報道了2例小兒脊柱畸形矯形手術(shù)中于椎弓根置釘通道中注入可吸收止血流體明膠后發(fā)生了心率增快、血壓降低的過敏反應(yīng)。本研究組分析認(rèn)為，發(fā)生過敏反應(yīng)的原因可能為可吸收止血流體明膠進(jìn)入椎體內(nèi)的血竇后在椎弓根螺釘置入過程中產(chǎn)生的巨大壓力作用下，大量入血并導(dǎo)致過敏反應(yīng)，本研究病例術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的過敏、休克等不良反應(yīng)。而本研究中可吸收止血流體明膠主要附著于鉤椎關(guān)節(jié)的切除表面，且沒有巨大的壓迫促進(jìn)大量流體明膠入血，故沒有產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)。此外，本研究中并未發(fā)現(xiàn)可吸收止血流體明膠增加手術(shù)切口感染的風(fēng)險，Surgiflo組手術(shù)切口感染率為0。

總之，可吸收止血流體明膠在鉤椎關(guān)節(jié)切除術(shù)中的止血效果顯著，可減少術(shù)中止血時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后即刻JOA評分改善較好。但本研究尚存在一些不足：①樣本量相對較小；②不同類型止血材料止血過程并不相同，可能存在觀測偏差；③止血效果受到很多因素的影響，其他混雜因素可能會干擾研究的結(jié)果。下一步還需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究，進(jìn)一步探討可吸收止血流體明膠可能存在的不良反應(yīng)。