經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術治療單節段腰椎椎管狹窄癥的療效及其影響因素

吳釗鈿，張勁新，魯 堯，張 博

廣東省中醫院珠海醫院脊柱外科，珠海 519015

腰椎椎管狹窄癥發生機制復雜，主要與骨質或纖維組織增生、肥厚導致椎管或神經根管的矢狀徑縮短，刺激或壓迫神經根或馬尾神經有關[1］。通過手術對責任節段進行減壓是治療腰椎椎管狹窄癥的有效手段，隨著脊柱微創技術的進步，經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術成為治療該病的主要微創術式[2］。如何規范手術適應證，保障手術預后是目前臨床研究的熱點[3］。回顧性分析在本院接受經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術治療的單節段腰椎椎管狹窄癥患者臨床資料，評估術后療效并對影響療效的相關因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經影像學檢查及臨床癥狀確診為單節段腰椎椎管狹窄癥；②經至少3個月非手術治療無效，或反復發作需要手術干預；③采用經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術治療；④無重要臟器功能障礙，無意識障礙或交流障礙。排除標準：①既往腰椎開放手術史；②合并腰椎滑脫（Meyerding分級＞Ⅰ度）；③入院后出現軀體功能障礙；④中途因非治療因素退出本次研究。根據上述標準，納入2016年7月—2018年11月在本院接受經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術治療的單節段腰椎椎管狹窄癥患者80例，其中男45例、女35例，年齡40～74（63.13±6.15）歲，病程0.5～7.0（2.77±0.79）年，責任節段為L3/L422例，L4/L545例，L5/S113例。所有患者術前均完善腰椎X線、CT及MRI檢查，評估是否符合手術指征及是否耐受麻醉。合并內科疾病者術前積極控制相關疾病，避免對手術產生影響。

1.2 手術方法及術后處理

所有患者均行經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓并射頻消融術。觀察術前影像學資料，根據椎管狹窄類型選擇手術入路。神經根管或側隱窩型狹窄并以椎間盤突出為導致癥狀的主要原因，采用側路手術；中央管并側隱窩型狹窄，合并中央型椎間盤突出及L5/S1節段高髂嵴，采用后路手術。

側路手術：患者取俯臥腰部屈曲位，屈髖屈膝并使用軟墊支撐腹部，病變椎間隙垂直于地面。脊椎麻醉后消毒、鋪巾，在C形臂X線機透視下標定穿刺點，使用18號穿刺針在透視下沿標定線方向穿刺至下位椎體上關節突前上約1 mm，插入導絲，使用擴張器擴張軟組織后沿導絲置入TOM針，用環鋸將骨性椎間孔擴大，置入直徑9 mm工作套管，至C形臂X線機透視下顯示正位工作通道尖端位于棘突中線、側位尖端位于下位椎體后上緣角與關節突之間。置入內窺鏡，將關節突周圍增生的黃韌帶咬除，顯露硬膜及神經根，將突出髓核切除游離，并使用射頻消融術處理殘留碎片，使用髓核鉗與髓核剪進一步修整。探查神經根背側與腹側，進行松解減壓，射頻止血。在雙極射頻刀輔助下將椎間盤消融減壓和纖維環的撕裂部分皺縮成形后，撤出手術工具，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

后路手術：患者取俯臥位，脊椎麻醉后消毒、鋪巾，在C形臂X線機透視下標定責任節段。在手術節段患側棘突旁開5 mm做長約8 mm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。置入工作套筒，逐層進入，直至椎板間隙的關節突關節內側黃韌帶表面，以C形臂X線機透視確定工作套管與責任椎間隙的位置關系。置入內窺鏡，使內窺鏡正對黃韌帶。應用射頻電極、髓核鉗清理黃韌帶表面的纖維、脂肪組織，顯露黃韌帶。破開黃韌帶，咬除增生黃韌帶，用椎板咬骨鉗咬除關節突關節內側，擴大側隱窩，工作通道進入椎管，在內窺鏡引導下清除突出椎間盤、增生骨質。射頻消融清除殘余髓核組織，清理完成后行纖維環成形術和神經根管成形術。確認椎管減壓完全后撤出手術器械，縫合切口。

術后常規給予預防性抗感染、鎮痛、促神經恢復等對癥治療，視恢復情況進行早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄術前及術后1、3、6、12個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[4］、日本骨科學會（JOA）評分（29分法）[5］、Oswestry功能障礙指數（ODI）[6］以評估癥狀改善情況。并根據術后6個月基于MacNab標準[7］評估的手術療效將患者分為顯效組（療效評價優和良）和無效組（療效評價可和差）。記錄并比較2組可能影響手術療效的因素：性別、年齡、體質量指數（BMI）、病程、責任節段、術前工作情況、外傷史、術前健康狀態分級、術前腰椎失穩情況及術前纖維環破壞情況。術前健康狀態評估參照美國麻醉醫師學會（ASA）分級標準[8］。纖維環破裂診斷標準[9］：腰椎椎間盤內纖維環后方高信號區（HIZ），即術前T2WI MRI示腰椎椎間盤后緣局部高信號，與髓核分離且信號高于髓核。腰椎不穩診斷標準[10］：腰椎過伸過屈位X線片上相鄰椎體間水平移位≥3 mm或終板角變化≥11°。

1.4 統計學處理

使用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以±s表示，計數資料用例和百分比表示，手術前后數據比較采取t檢驗，影響手術療效的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者術后1、3、6、12個月時VAS評分、JOA評分和ODI較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。術后6個月臨床療效：優25例、良30例、可21例、差4例，顯效組55例（68.75%），無效組25例（31.25%）。2組患者在年齡、病程、術前ASA分級、術前腰椎失穩、術前纖維環破裂5個方面差異有統計學意義（P＜0.05，表2），納入多因素相關分析。Logistic回歸分析結果顯示，術前ASA分級、腰椎失穩、纖維環破裂是影響手術療效的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。典型病例影像學資料見圖1、2。

表1 手術前后VAS評分、JOA評分、ODI改善情況 N=80，±s

表1 手術前后VAS評分、JOA評分、ODI改善情況 N=80，±s

注：*與術前相比，P＜0.05。

項目 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月VAS評分 8.47±1.52 2.52±0.51* 2.12 ±0.37* 1.82±0.26* 1.76±0.21*JOA評分 8.40±1.37 19.20±2.21* 24.86±1.63* 26.81±1.72* 26.21±0.67*ODI（%） 33.10±3.61 15.85±2.21* 14.87±1.72* 13.92±1.33* 13.82±1.06*

表2 手術療效單因素分析

表3 Logistic回歸分析

圖1 后路手術典型病例影像學資料

圖2 側路手術典型病例影像學資料

3 討 論

腰椎椎管狹窄癥是中老年常見病，擴大神經根、解除神經壓迫能夠快速改善臨床癥狀。近年來，隨著脊柱內窺鏡技術的進步，經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術已成為治療腰椎椎管狹窄癥的重要微創術式。既往研究顯示，經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術治療腰椎椎管狹窄癥，患者滿意度達92%[11］。本研究6個月隨訪手術療效優良率為62.5%，術后1、3、6個月VAS評分、ODI呈逐漸下降趨勢，JOA評分呈逐漸升高趨勢，均較術前明顯改善，表明術后患者腰痛、下肢痛明顯緩解，腰椎功能明顯恢復，至術后6個月時疼痛癥狀和腰椎功能持續恢復，至術后12個月末次隨訪時維持良好。

經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術治療腰椎椎管狹窄癥的療效受到多種因素影響。本研究通過單因素分析發現，術后療效與患者年齡、病程、術前ASA分級、術前腰椎失穩與否、術前纖維環破裂與否5個因素相關，而與性別、BMI、責任節段、術前是否仍在工作及外傷史無明顯相關性，與既往研究結果一致[12-14］。分析原因：①年齡較大者體質和耐受性不足，容易出現營養供應障礙、功能鍛煉依從性不足等情況，影響手術預后。②病程長的患者，易出現核心肌群廢用而引起肌肉萎縮，后方關節-韌帶復合體退行性變，使術后脊柱穩定性下降，手術預后受限。③術前ASA分級反映患者身體狀態，合并基礎疾病影響術后功能鍛煉及恢復。④腰椎失穩和纖維環破裂直接影響脊柱穩定性，手術也可能破壞腰椎穩定性，影響手術療效。

腰椎椎管狹窄癥的手術方式取決于病情和病因，而減壓手術效果取決于減壓是否徹底，與手術方式、責任節段等關系不大，對于腰椎椎管狹窄癥患者，應盡早手術，精準減壓，減少手術對腰椎穩定性的影響，輔以術后良好的功能鍛煉，可獲得較好預后。進一步行logistic回歸分析可見術前ASA分級、腰椎失穩、纖維環破裂是影響手術療效的獨立危險因素，故采用經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術治療腰椎椎管狹窄癥時尤其要警惕上述因素。綜上，經椎間孔入路經皮內窺鏡下減壓術治療腰椎椎管狹窄癥療效顯著，術前ASA分級、腰椎失穩、纖維環破裂是影響手術療效的獨立危險因素。

本研究的局限性：①為回顧性研究，缺少對照組觀察。②缺乏影像學指標評價椎管減壓的情況。③病例數較少，隨訪時間較短，不能評估中、長期的并發癥發生率。所得結論尚需擴大樣本量、設置對照組及更長的隨訪時間來進一步證實。