后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術中神經電生理監測與臨床療效的相關性分析

牛佳文，奚春陽，閆景龍

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨科，哈爾濱 150000

后路單開門手術是治療脊髓型頸椎病公認最安全、有效且預后最好的術式；對于脊髓合并神經根壓迫的混合型頸椎病，后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術并神經根管減壓術可在解除脊髓后方壓迫的基礎上完成神經根管的徹底減壓，臨床療效滿意[1-3］。以往對于手術減壓效果的評估，更多依靠術后主觀評估與體格檢查，缺少直觀有效的檢測手段。術中神經電生理監測（IONM）廣泛應用于脊柱及神經外科手術，通過術中實時評估脊髓、神經功能，為術者提供安全操作導航，提高手術安全性，減少醫源性脊髓損傷的發生，還可以為神經功能恢復的預測提供數據。目前常用的IONM包括體感誘發電位（SEP）、運動誘發電位（MEP）和自由肌電圖（frEMG）[4-6］。其中，MEP在脊柱外科手術中敏感度和特異度較高，并且能為術中決策提供重要信息，其主要監測初級運動中樞、皮質脊髓束、脊髓側柱、神經根及周圍神經等部位[7］。本研究組采用MEP作為主要評估方法，對術中減壓完成后的脊髓及神經根情況進行監測，旨在探討MEP波幅變化率與后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術并神經根管減壓術治療混合型頸椎病臨床療效之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①術前根據癥狀、體征、頸椎X線片、CT及MRI診斷為混合型頸椎病；②3個及以上節段脊髓受壓；③存在神經根受壓癥狀；④非手術治療無效后接受后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術并神經根管減壓術治療；⑤手術節段為C3～7；⑥隨訪時間超過6個月。排除標準：①原發性肢體神經功能障礙；②不能配合神經功能檢查；③頸椎外傷；④頸椎椎管內腫瘤；⑤頸椎后凸畸形。根據上述標準，納入2018年4月—2019年6月接受后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術并神經根管減壓術治療的28例混合型頸椎病患者，其中男17例、女11例，年齡37～77歲，平均51.2歲，臨床表現以行走不穩、四肢麻木無力的脊髓癥狀及以上肢放射痛為主的神經根癥狀為主，入院體格檢查主要以脊髓受壓平面以下皮膚感覺減退、肌力下降、肌張力增高及病理征陽性為主。

1.2 監測方法

所有患者在完善術前檢查后擇期手術，術前連接監測儀，消毒前按C4/C5節段對應的三角肌支配區（約3 cm×3 cm）置入神經電生理檢測儀電極，使用酒精棉清潔電極放置區，綠色地線電極置于刺激電極和監護電極之間，放置區域的皮膚應與骨骼接近，且勿接觸肌肉，牢固固定所有電極，連接神經電生理檢測儀。選用相對安全、無疼痛、可重復且操作簡單的磁刺激MEP記錄相應肌肉的混合肌肉動作電位。刺激器為圓形刺激線圈，外徑14 mm，中心磁場2.5 T，神經根刺激強度為70% ～80%（220～250 V）。手術體位擺放完成后給予刺激，獲得術前MEP波幅值，分別于椎管開門、神經根管減壓完成后再給予刺激，得到術后MEP波幅值，并與術前波幅值比較后得到波幅變化率。具體監測數據見圖1。

圖1 術中IONM數據

1.3 手術方法

患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，頸后術區常規絡合碘消毒，鋪無菌單。做長約12 cm后正中縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，骨膜下剝離右側椎旁肌并牽開，斜行切斷T1上1/3棘突。然后由下向上依次切斷C3～7棘突，切斷C2棘突分叉部分，連同椎旁肌一同向雙側剝離牽開，顯露C3～7雙側椎板。使用超聲骨刀切除C2下半椎板、T1上半椎板及椎板間黃韌帶；自右側關節突內緣切斷C3～7右側椎板，以5組雙10號線自棘突根部穿入，經右側椎板斷端穿出備用；自左關節突內緣切開C3～7左側椎板外板、板障，以內板為軸，將椎板向左側掀開。見硬膜囊充分膨起并恢復搏動，證實脊髓壓迫徹底解除。將3枚“Z”形鈦板分別置于C3、C5、C7開門處，分別用2枚螺釘將鈦板固定于側塊處，1枚固定于開門側的椎板上，完成椎管開門減壓，給予磁刺激并記錄MEP波幅值。選擇術前存在根性癥狀或影像學資料判定存在神經根管狹窄的節段，使用超聲骨刀于關節突內1/3處開1個0.5 cm×0.5 cm大小的方槽，小心切除神經根管前后壁增生的骨贅，顯露神經根并徹底松解，減壓完成后給予磁刺激并記錄MEP波幅值。將上述5組雙10號線與對應棘突結扎，固定牢固，再將C2棘突分叉部分、T1棘突縫合固定至原位，懸吊弓完成。反復沖洗創口，放置1根橡膠引流管，逐層閉合創口。

1.4 療效評估

所有患者均于術后48～72 h拔除引流管并下床活動，佩戴頸托3周，術后6個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[8］、日本骨科學會（JOA）評分[9］和頸椎功能障礙指數（NDI）[10］評價患者神經功能恢復情況，并計算JOA評分改善率，JOA評分改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，手術前后數據比較采用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗，數據間相關性采用Pearson相關分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪（181.87±36.13）d。患者術后VAS評分、JOA評分及NDI均較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。術后6個月JOA評分改善率為（69.01±25.36）%。所有患者術后開門處及神經根管減壓處波幅均顯著變化，且神經根管減壓處變化較開門處更明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。神經根管減壓處波幅變化率與JOA評分改善率之間呈正相關（圖2）。

表1 各項評估指標統計N=28

圖2 神經根管減壓處波幅變化率與JOA評分改善率的相關性

3 討 論

后路頸椎椎管擴大椎板成形術最早出現于20世紀70年代的日本[11］，發展至今，手術操作技術與器械更為安全，手術時間、術中出血量及并發癥發生率逐漸下降[12］，常用術式包括單開門及雙開門，Hirabshi等[13］設計的后路單開門椎管擴大椎板成形術，在頸椎椎管狹窄、后縱韌帶骨化和頸椎病（超過3個節段）治療方面獲得了廣泛認可。后路單開門椎管減壓并神經根管減壓術是基于傳統單開門術式的改進，不僅神經根壓迫得到徹底松解，一定程度上也解除了脊髓后移對神經根的牽拉，減少了椎間盤對神經根的刺激，間接降低了軸性癥狀的發生率，同時可以預防神經根麻痹[14］。

本研究組采用的IONM技術已經在發達國家應用超過20年，形成了完備的監測體系，廣泛應用于神經外科[15-16］、神經阻滯麻醉[17］及脊柱外科手術[18-20］，主要優勢在于監測神經通路的功能及完整性，其實時性及精準性可有效提醒術者完成操作的同時避免醫源性損傷[21］。MEP更多應用于術中監測預警，判斷標準為波幅值降低≥50%。本研究將MEP運用于后路頸椎單開門椎管減壓并神經根管減壓術中，將完成減壓操作后的神經功能變化通過MEP波幅值的形式加以量化，使術者可及時獲得脊髓及神經根壓迫解除效果，提高手術效率，并對神經功能預后具有指導意義。以往的研究中，姜漢稻[22］采用術中超聲技術檢測骨化后縱韌帶厚度來評估減壓效果，陳超等[23］將脊髓后移距離、術后并發癥（感染、腦脊液漏、軸性癥狀、“再關門”現象、脊髓損傷）及神經功能恢復程度納入評估標準。本研究組認為，相較于上述評估標準，MEP波幅增加程度可反映減壓效果，為術者進一步操作提供指導，進而做到徹底減壓，利用MEP波幅變化評估神經功能更加直觀，且具有實效性，術中波幅變化可即刻預測神經功能預后。本研究結果顯示，完成神經根管減壓后MEP波幅變化率為（1 366.68±1 398.62）%，開門處波幅變化率為（720.61±534.96）%，術后6個月JOA改善率為（69.01±25.36）%，術后患者神經根性疼痛明顯減輕且無神經根麻痹出現，神經根管減壓處波幅變化率與JOA評分改善率之間呈正相關，提示只有進行充分的減壓才能獲得良好的預后。

本研究的不足之處：首先，樣本量較少且隨訪時間較短；其次，VAS評分、JOA評分、NDI等評價指標易受醫患雙方心理因素、環境因素的影響，且VAS評分和NDI變化與波幅變化率的相關性有待進一步分析；最后，術后隨訪過程中受限于患者經濟條件、設備不足等因素，不能實現后續的神經功能檢測，未能獲得更為直觀的數據。綜上，應用IONM技術，可實時指導術者更好地完成對脊髓及神經根的減壓，并獲得較好的臨床療效。同時，MEP波幅變化率與JOA評分改善率呈正相關，可進一步提示術者減壓效果滿意。近年來，多模式聯合的IONM技術受到越來越多脊柱外科醫師的青睞，其不但可以全面監測脊髓功能，還可以降低監測過程中的假陽性、假陰性，提高術中監測質量，為手術提供安全保障。