不同骨水泥劑量經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折

王夢然，傅智軼，王惠東，姚方超，吳玉杰

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院骨科，上海 200011

骨質疏松癥是一種以骨強度下降和骨折風險增加為特征的骨骼疾病[1］。隨著人口的老齡化，2015年中國骨質疏松癥總患病人數為6 000～8 000萬，其中每年約有700 000例與骨質疏松相關的椎體骨折發生[2］。骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）可引起腰背部疼痛、活動受限，機體功能下降，甚至導致胃腸道等內臟功能紊亂，嚴重影響老年人生活質量[3］。由于應力集中，骨折多發生于胸腰椎，本研究組既往報道顯示，胸腰椎骨折占OVCF總數的比例＞ 81%[4］。自從采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥的經皮椎體成形術（PVP）被Galibert等[5］應用于治療椎體血管瘤以來，因其創傷小、安全性高、緩解疼痛效果好、術后恢復快，已逐漸成為治療OVCF最常用的微創方法之一[6］。PVP采用特定的醫療器材穿刺皮膚，經過/不經過椎弓根向傷椎椎體注入填充材料，使傷椎的穩定性和強度增強[7］。但關于骨水泥合理注入量的相關研究仍不充分，至今仍無統一標準。骨水泥注入過少，術后可能出現疼痛改善不明顯、椎體高度進一步丟失，造成嚴重后凸畸形和持續性腰痛，甚至骨折端移位壓迫神經；注入過多，可能導致骨水泥滲漏等手術相關并發癥。了解骨水泥劑量與療效、并發癥的關系，明確合理注入量，對提高療效具有重要意義。本研究回顧性分析2017年3月—2018年12月接受PVP治療的胸腰椎單椎體OVCF患者的中短期療效和并發癥發生情況，為PVP術中骨水泥的合理注入量提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集采用Vertecem V+高黏度骨水泥（強生，美國）行PVP治療的明確診斷為胸腰椎（T12～L2）單椎體新鮮OVCF患者的臨床資料，共納入臨床及影像學資料完整患者95例進行回顧性分析。根據術中實際注入骨水泥劑量分為3組：A組（＜ 3.5 mL）45例，B組（≥3.5 mL且≤6.0 mL）23例，C組（＞ 6.0 mL且≤8.5 mL）27例。所有手術均由PVP操作熟練的同一脊柱外科副主任醫師完成。3組患者一般資料組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究獲本院倫理委員會批準（審批號：SH9H-2019-T90-1），所有患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料Tab. 1 General data of 3 groups

1.2 手術方法及術后處理

所有患者均采用雙側椎弓根入路。患者取俯臥位，胸腰段保持過伸體位，給予骨折椎體一定程度體位復位。用C形臂X線機透視定位責任節段和穿刺點，1%利多卡因局部麻醉后置入穿刺套管針，在間斷透視下緩慢沿椎弓根通道進入椎體，針尖達椎體前中1/3交界處時停止進針，靜脈注射甲潑尼龍80 mg預防過敏反應。調配骨水泥，取出針芯，連接裝有骨水泥的注射器，緩慢勻速推注骨水泥，每次雙側共推注約0.5 mL。每次推注后均在透視下觀察骨水泥彌散情況，并及時調整穿刺針深度及方向，盡量避免發生滲漏；同時與患者即時溝通，若出現神經癥狀，立即停止推注。按上述方法，盡量使骨水泥于椎體內均勻分布填充，直至目標劑量（術中間斷透視顯示骨水泥向上下終板滲透，達到“頂天立地”效果，或繼續注射骨水泥不再向上下方向滲透，視為達到目標劑量）。待骨水泥凝固后拔出穿刺針。術后患者平臥休息，監測生命體征及雙下肢運動、感覺情況。術后2 d行X線檢查，觀察椎體高度恢復及椎體內骨水泥充盈、滲漏狀況。術后2 d～3周，患者可佩戴腰圍適當下床活動，但仍以平臥休息為主。同時給予每日1次維生素D3 +碳酸鈣口服聯合鮭魚降鈣素鼻噴劑20 IU外用進行抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標

記錄所有患者骨水泥注入量及滲漏情況、傷椎Cobb角、椎體前緣高度比及并發癥發生情況。Cobb角為傷椎相鄰上位椎體上終板延長線與相鄰下位椎體下終板延長線間的夾角。椎體前緣高度比（%）=2×傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[8］評估腰背部疼痛緩解情況。根據患者術后影像學資料判斷骨水泥滲漏情況（軟組織滲漏、血管內滲漏、椎間盤滲漏、經穿刺通道滲漏、椎管內滲漏、混合滲漏）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，3組的方差齊性數據組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3組患者術后1 h、術后2 d和末次隨訪時VAS評分與術前相比均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）；術后2 d和末次隨訪時VAS評分A組＞ B組＞ C組，組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）；術后1 h VAS評分A組＜ B組＜ C組，組間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。3組患者術后2 d較術前傷椎Cobb角均減小，椎體前緣高度比均增大，但組間兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）；3組末次隨訪時較術后2 d傷椎Cobb角均增大，椎體前緣高度比均減小，且組間兩兩比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。3組患者共38例發生骨水泥滲漏，滲漏類型見表2。骨水泥滲漏率為44.7%，其中A組16例（35.6%），B組9例（39.1%），C組13例（48.1%），組間兩兩比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。3組均未發生繼發性骨水泥滲漏或其他嚴重并發癥。典型病例影像學資料見圖1。

表2 3組患者統計數據Tab. 2 Statistical data of 3 groups

續表2

圖1 典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

隨著社會老齡化的加劇，骨質疏松癥患者不斷增多。由于骨量丟失和微結構破壞，骨質疏松癥患者在輕微外力甚至體質量的重力作用下即可出現椎體變形、破壞，引起OVCF[9］，嚴重影響老年人生活質量，增加死亡率。傳統的治療措施包括應用抗骨質疏松藥物（鈣劑、維生素D、鮭魚降鈣素、二磷酸鹽等）、鎮痛、臥床休息、佩戴支具等[10］。然而，據Goldstein等[11］報道，超過40%的OVCF患者經非手術治療12個月后疼痛無法獲得滿意緩解。而傳統的開放性手術創傷大、出血量大，且難以獲得牢靠固定，對于OVCF并不是一個理想的治療手段[12］，僅適合應用于伴有神經脊髓壓迫或脊柱結構嚴重失衡的患者。PVP作為新型微創手術，創傷小、恢復快，療效確切，目前已廣泛應用于疼痛性OVCF的治療。PVP通過將骨水泥彌散至骨折斷端和斷裂的骨小梁，使椎體重新成為堅固整體，重建椎體生物力學性能，同時可避免骨折端微動引起的疼痛。有研究顯示，椎體強度的恢復可以防止椎體在外力下進一步壓縮，而剛度的恢復可以使椎體更加穩定，防止骨小梁微動，減少疼痛，并為骨折愈合提供穩定環境[13］。但是，關于骨水泥理想注射劑量仍無統一標準。骨水泥注入量過小，不能有效固定斷裂的骨小梁，難以有效恢復傷椎生物力學性能，出現術后慢性疼痛，椎體逐漸塌陷，甚至再次骨折；骨水泥注入量過大，有滲漏率增高風險。

本研究結果顯示，在疼痛改善方面，3組患者術后2 d和末次隨訪時VAS評分較術前均不同程度改善，并隨著骨水泥注入量的增加，止痛效果也相應更加明顯。末次隨訪時A組部分患者疼痛仍較明顯，甚至較術后2 d加重，輔以藥物和臥床制動后疼痛多在數周至數月內好轉，但B、C組則較少出現上述情況，尤其是C組大部分患者在末次隨訪時疼痛緩解良好。由此可見，一定范圍內骨水泥注入量的增加可提高PVP術后疼痛緩解的中短期療效。但3組患者術后1 h的VAS評分A組最優，B組次之，C組最差，可見骨水泥注入量的增加可加重患者術后極短期的腰背痛程度，大劑量組（C組）患者尤為明顯，甚至部分患者術中、術后出現血壓升高、心率增快。雖然PVP為微創手術，但是鑒于手術患者絕大部分年齡較大，圍手術期心血管指標應引起足夠重視。

影像學指標方面，3組術后2 d傷椎Cobb角較術前均減小，椎體前緣高度均增大，結合術中C形臂X線機連續透視對比結果和既往研究[14］，筆者認為，術后影像學指標改善主要歸因于術前和術中的體位復位，骨水泥只是分散到骨折微小裂隙中，維持復位高度，而術中注入骨水泥過程中幾乎沒有觀察到傷椎Cobb角和椎體前緣高度的明顯改善，故單純骨水泥注入量的增加并不能顯著改善術后短期的影像學指標。但是，3組患者末次隨訪較術后2 d傷椎Cobb角均增大，椎體前緣高度均減小。因此，骨水泥注入量的增加有利于更好地恢復脊柱機械平衡，預防椎體前緣進一步塌陷引起胸腰段后凸畸形，從而避免椎體前方應力集中，導致手術椎體和相鄰椎體再骨折[15-16］，有效提高中長期療效。

骨水泥滲漏方面，3組發生率兩兩比較組間差異無統計學意義，同時由于納入病例數較少，各細分類型也未能體現統計學差異。然而，實際閱片過程中發現，A組滲漏量較少，部分甚至X線片不能明確辨別，僅CT可見，而C組滲漏量通常較A組多，且多數X線片清晰可辨。但是，相關數據不充足，具體骨水泥滲漏發生率和滲漏量與注入量的關系還有待進一步研究。目前，PVP術中骨水泥注入量相關臨床和生物力學研究較多，但觀點不盡相同。療效方面，Barr等[17］認為，胸腰段注入3～5 mL骨水泥即可獲得較好的椎體穩定性和疼痛改善。Papanastassious等[18］認為，合理的骨水泥注入量為胸椎平均5.5 mL，腰椎平均7.0 mL。Nieuwenhuijse等[19］建議，骨水泥理想注入量應為椎體體積的24%。Zhu等[20］的研究顯示，為避免滲漏，骨水泥注入量，胸椎＜ 3.5 mL，腰椎＜ 4.0 mL。本研究發現，PVP術中小劑量組（A組）患者可獲得一定程度的疼痛緩解和短期影像學指標的改善，但效果明顯不及中、大劑量組（B、C組），尤其在末次隨訪時發現A組部分患者癥狀反復，影像學指標明顯不及術后短期。在骨水泥滲漏率方面，3組未體現出統計學差異，亦未見大劑量組（C組）出現嚴重并發癥。既往研究發現，骨水泥滲漏率和注入量呈正相關，同時，也受到患者性別、年齡、傷椎節段、骨密度、骨折類型、骨水泥類型、骨水泥在椎體內分布、穿刺通道數量等多種因素的影響[19-24］，因此，避免并發癥的發生應綜合考慮上述因素。

綜上所述，胸腰段骨質疏松性骨折患者，在一定范圍內，注入更大劑量骨水泥可獲得更優的中短期腰背痛緩解和影像學指標改善，療效確切。但注入更大劑量骨水泥術后極短期內腰背痛也更加明顯，此外，對可能存在的骨水泥滲漏風險增高和滲漏量增多的風險也應重視。對此，臨床中應全面衡量各種相關因素，制訂個體化治療方案，盡量在降低并發癥發生率的同時提高療效，使患者最大獲益。但本研究樣本量小，隨訪資料不充分，結論仍有待更大樣本量和更全面的臨床研究進一步驗證，以期獲得更加準確的結果。