后路一期全脊椎切除聯合脊柱重建治療脊柱腫瘤的臨床研究

田敬海，郭中華，楊銳

(武漢東西湖區人民醫院骨外科，湖北武漢 430030)

全脊椎切除術被認為是控制脊柱轉移瘤侵襲及復發的有效手段，但脊柱重建方式各有不同[1]。本院近年來，對脊柱腫瘤患者采用后路一期全脊椎切除并聯合人工椎體融合、內固定進行脊柱重建，獲得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年8月～2017年12月于本院治療的28例單椎脊柱腫瘤患者，男18例，女10例；年齡47～72歲，平均(59.63±5.87)歲；受累椎： T92例、T104例、T116例、T127例、L14例、L23例、L32例；原發性腫瘤：肺癌8例，前列腺癌3例，乳腺癌4例，甲狀腺乳頭狀癌3例，肝癌3例，腎癌2例，直腸癌2例，胃癌1例，食管癌1例，結腸癌1例。脊柱腫瘤Tomita分型[2]：Ⅰ型6例、Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。

1.2 手術方法

患者全麻，取俯臥位，取后正中切口，充分顯露病椎及鄰近上下椎體，術中病椎用紗布環繞防護，確認鄰近兩椎體進針點并置入椎弓根螺釘。剝離病椎部分肋骨，在距離肋橫關節2.5 cm左右處切斷兩側肋骨與橫突，剝離并切除肋骨頭。鈍性分離腫瘤累及的椎體側前方軟組織并采用無菌紗布填塞。切除上位椎體的下關節突(兩側)及病椎上關節突(兩側)，將病椎兩側椎弓根充分顯露并切除，即將病椎分成后方附件、前方椎體兩部分，并將后方附件結構完整取出。若側隱窩、椎弓根斷端等部位出血，采用明膠海綿、骨蠟以及雙極電刀進行止血。將病椎椎體后方完全分離。預彎固定棒，連接各椎弓根螺釘，鎖緊螺帽。應注意，為降低腫瘤轉移及復發風險，應盡量從病灶邊緣外切除病椎前、后縱韌帶以及上下椎間盤。神經根、硬膜囊牽拉至一側，緩慢旋出病椎。切除病椎后，選取規格適宜的VBOSS椎體支持系統(人工椎體)，填入同種異體骨骨粒，并放置在上下椎體間，通過釘棒內固定系統加壓使VBOSS穩固。沖洗術區，負壓引流，縫合切口。

1.3 觀察指標

術前、術后7 d、6個月、1年時，進行疼痛VAS評分、神經功能ASIA分級[3]評價，記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

28例患者均成功完成手術，手術時間(298.23±57.22)min，出血量(2855.23±47.30)mL，輸血(1845.33±62.08)mL，住院時間(28.80±5.23)d。術后發生1例切口感染，經清創、抗感染治療后痊愈；1例胸腔感染，經抗生素治療后痊愈；2例胸腔積液，B超引導經穿刺引流后康復；無內固定斷裂、神經損傷加重等并發癥。術后隨訪12～22個月，平均(16.76±4.01)個月，隨訪期間均存活，2例發生鄰椎轉移，1例盆骨轉移， 1例肺部轉移，1例肝轉移。

術前疼痛VAS評分為(6.98±1.02)分，術后7 d、6個月、1年分別為(3.55±0.87)、(1.78±0.23)、(1.80±0.25)分，均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1年ASIA分級較術前顯著改善，差異有統計學意義(U=-0.387，P=0.031)，見表1。典型病例見圖1。

表1 手術前后ASIA分級比較

圖1 患者，男性，58歲，原發性腎癌經腹腔鏡腎癌根治術治療后8個月腰部嚴重疼痛，經椎體穿刺明確為脊柱轉移瘤；(a-b)：術前側位X線片、腰椎CT顯示L3嚴重破壞，病灶突入椎管，壓迫脊髓、硬膜，ASIA分級C級；(c)：經L3全脊椎切除聯合脊柱重建治療后1年，腰椎生理曲度恢復，內固定無松動，固定牢固，ASIA分級D級

3 討論

脊柱是惡性腫瘤發生遠處轉移最常見的位置，患者病變椎體局部疼痛，神經、脊髓壓迫產生功能障礙，椎體塌陷引起生理曲度喪失及脊柱失穩[4]。手術治療有助于延長患者生存時間，提高生活質量。本研究一期全脊椎切除采用單純后路的手術入路，手術視野清晰，能夠能仔細觀察到兩側肋骨與橫突，并進行準確的肋骨頭剝離與切除。手術可將患椎椎體分成后方附件、前方椎體兩大部分結構，將神經根、硬膜囊牽拉至一側后進行兩個部分的完整切除，對脊髓、神經根進行徹底減壓的同時能夠降低局部腫瘤侵襲與復發風險，顯著改善手術療效[5]。本研究28例患者術后1年內脊柱腫瘤復發僅1例，得益于椎體全切除、病椎用紗布環繞防護以及術中嚴格遵守在病灶邊緣外切除病椎前、后縱韌帶以及上下椎間盤，降低了腫瘤轉移及復發風險[6]。后路一期全脊椎切除后，脊髓、神經根得到了充分減壓，術后神經功能得到改善，術后1年較術前ASIA分級顯著改善(P<0.05)，與既往報道結果一致[7]。脊柱重建效果是全脊椎切除后的重要步驟，目前常用鈦網植骨融合或人工椎體聯合椎弓根螺釘固定系統[8]。本研究病椎切除后在上下椎體間置入VBOSS 椎體支持系統，通過椎弓根螺釘系統進行加壓固定，脊柱穩定性得到重建[9]。

在進行全脊椎切除術時，需注意以下事項：(1)手術時間長，風險大，需經驗豐富的脊柱外科醫師完成；(2)手術創傷大，本研究平均出血量高達(2855.23±47.30)mL，納入病例時注意患者生命體征，失血量較大者術中、術后應積極輸血；(3)術中注意紗布環繞防護病椎、術后蒸餾水嚴格沖洗術區等，以盡可能降低腫瘤細胞散播風險。