PTED和MED治療腰椎間盤突出癥的療效和成本-效益比較

劉果，王歡，葉佳，俞勇，彭愛明

(1.咸寧市中心醫院脊柱外科(湖北科技學院附屬第一醫院)，湖北咸寧 437100；2.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院骨科，湖北武漢 430022；3.湖北省人民醫院骨科，湖北武漢 430060)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科的常見病和多發病，對保守治療效果欠佳或加重者，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)和顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopicdiscectomy,MED)均是臨床常用的微創手術方案[1-2]，具有創傷小、出血少等優勢。本研究選擇2017年1月-2018年9月在本院就診的LDH患者作為研究對象，探討PTED和MED手術的成本效益，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單節段LDH；②經正規保守治療>3個月，癥狀無緩解或持續加重；③年齡>18歲，性別不限；④患者依從性良好，對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并腰椎炎癥、腫瘤、骨折、結核或先天性脊柱畸形者；②嚴重腰椎管狹窄、腰椎失穩者；③曾接受過腰椎間盤手術或多節段病變者；④合并嚴重心、肝、腎功能障礙或血液系統凝血障礙者；⑤精神疾病、認知功能障礙者。共納入患者74例，采用隨機數字表法分為MED組和PTED組各37例。MED組中，男21例，女16例；年齡31～72歲，平均(45.08±9.28)歲；LDH位置：L4-523例，L5-S114例；病程10～73個月，平均(41.08±19.47)個月；術前VAS評分(7.42±1.45)分；LDH類型：中央型8例，旁中央型22例，極外側型7例；體征：直腿抬高試驗陽性33例，下肢肌力感覺減弱25例，直腿抬高加強試驗陽性23例，膝腱反射減弱19例。PTED組中，男20例，女17例；年齡28～73歲，平均(45.83±10.07)歲；LDH位置：L4-521例，L5-S116例；病程11～73個月，平均(42.11±18.62)個月；術前VAS評分(7.51±1.38)分；LDH類型：中央型9例，旁中央型20例，極外側型8例；體征：直腿抬高試驗陽性34例，下肢肌力感覺減弱27例，直腿抬高加強試驗陽性25例，膝腱反射減弱21例。2組患者的上述基線資料相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

MED組：采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，C臂機透視確定責任椎間隙，導針探查責任椎間隙，作縱形切口1.8 cm，沿導針依次置入擴張套管，最后固定工作通道，調整顯示器，分離上位椎體下緣和黃韌帶，暴露出神經根，牽開和保護神經根，切除顯露的髓核組織，探查清理干凈后以生理鹽水反復沖洗，觀察無明顯出血點后，以生物蛋白膜覆蓋硬脊膜，退出工作通道，放置引流，縫合切口。

PTED組：患者取俯臥位，以1%利多卡因局麻進針點，作0.8 cm小切口，C型臂透視下穿刺達突出髓核后外側，自椎間盤注射1 mL的亞甲藍進行顯影，明確病變髓核，穿刺針置入導絲于椎間盤內，固定后退出穿刺針，置入導管，磨除上下位椎體上關節突外側部分骨質，擴大椎間孔，連接椎間孔鏡，用髓核鉗取出髓核組織，雙極射頻消融止血，縫合切口。

2組患者術后均給予常規應用抗生素，術后腰圍固定保護1個月，術后3個月避免劇烈活動。

1.3 觀察指標

①觀察2組患者切口長度、手術時間、術中透視次數、術后臥床時間、術后住院時間等指標；②于術前、術后1 d、術后1個月、術后3個月和術后12個月時，對患者進行VAS評分和ODI指數評價；③成本效果評價：成本-效果評價的C/E值=總醫療費用(C)/治療成功比例(E)。術后12個月時，采用改良的MacNab分級標準評估總體療效，以優良患者作為手術成功，計算手術成功率(E)=(優+良)/總例數×100%；總醫療費用(C)：住院期間直接支付的費用，包括床位費、護理費、檢查費、藥物費、麻醉費、材料費及住院費用等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件包進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PTED組手術時間、術中透視次數顯著多于MED組(P<0.05)，切口長度、術后臥床時間、術后住院時間顯著少于MED組(P<0.05)，見表1。2組患者術后1 d、1個月、3個月、12個月的VAS評分和ODI指數均較術前逐漸降低(P<0.05)；術后1 d時，MED組VAS評分顯著高于PTED組(P<0.05)，見表2-3。2組患者治療成功率相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4；PTED組治療費用和C/E均顯著低于MED組(P<0.05)，見表5和圖1。

表1 兩組患者手術指標比較

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較

表3 兩組患者術前后ODI指數變化比較(%)

表4 兩組LDH患者C/E相比較

表5 兩組患者的C/E值比較

圖1 兩組LDH患者的C/E值對比

3 討論

LDH是引發腰痛和坐骨神經痛的常見原因，PTED和MED是目前常用的LDH微創治療技術。與傳統板椎間開窗髓核摘除術相比較，MED不僅具有良好的近期和遠期效果，而且具有手術切口小、出血少、損傷小且術后恢復快等優勢[3-4]。本組患者MED術中采用MOLLER Hi-R高倍顯微鏡，放大視野15倍，術中可清晰顯示硬脊膜囊、神經根及神經根出口，術中操作較傳統開放手術更為精細，研究結果顯示，患者術后1 d時VAS、ODI改善明顯。PTED可直接通過安全的三角工作區域去除椎間盤病變，順利減壓神經根，有效降低脊髓損傷的發生率，手術全程在局部麻醉條件下操作，患者處于清醒狀態，可避免醫源性損傷發生風險，且對韌帶及椎管內結構影響小，術后瘢痕少，術后康復快，并發癥少[4]。本研究37例患者術后患者疼痛均明顯緩解，無患者發生神經根及硬膜囊損傷，進一步證明了PTED治療LDH的有效性和安全性。

既往研究[5-6]顯示，PTED不需要去除椎板，幾乎不破壞椎旁肌肉和韌帶，對椎管內結構干擾小，較MED更符合微創理念。本研究中，PTED組切口長度、術后臥床時間和術后住院時間均低于MED組，患者術后1 d時VAS低于MED組，結果提示，PTED術后短期緩解疼痛效果優于MED，且出血更少，術后恢復更快。但術中為了獲得精確定位，PTED手術時間和術中放射線透視次數均高于MED組。

治療腰椎退行性疾病手術費用研究目前較少，本研究中MED患者費用顯著高于PTED，反映出PTED具有經濟優勢。目前對治療方法的經濟學研究，多采用成本-效果分析。本研究以12個月時改良MacNab分級標準評定作為手術成功的評定標準，MED組的人均C/E值為288.72，PTED組人均C/E值為201.18，餅狀圖直觀顯示了PTED在成本-效果方面的經濟學優勢。

綜上所述，本研究顯示，PTED和MED治療LDH均可取得良好效果，PTED具有更好的微創性和經濟學優勢，而MED在減少手術時間和降低放射線輻射方面具有一定優勢，臨床可根據患者實際情況合理選擇適合的治療方式。