腰椎前路椎體間融合術治療老年L5-S1峽部裂伴腰椎滑脫的有效性和安全性研究

楊武

(四川省巴中骨科醫院，四川巴中 636000)

峽部裂性腰椎滑脫是臨床常見的腰椎滑脫類型，對于保守治療3～6個月無效、影響正常活動和生活的患者，應積極手術治療[1]。本研究對43例老年L5-S1峽部裂性腰椎滑脫患者行前路腰椎椎體間融合術(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)治療，取得了較好的臨床療效，現回顧性分析上述患者資料，旨在探討ALIF在L5-S1峽部裂性腰椎滑脫中應用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年12月在本院就診的43例老年L5-S1峽部裂性腰椎滑脫患者作為研究對象。納入標準：①影像學檢查證實為L5-S1峽部裂性腰椎滑脫，Meyerding分度Ⅰ、Ⅱ度，以腰腿痛為主訴癥狀，伴或不伴下肢神經功能障礙，經保守治療3個月癥狀無緩解或有加重；②年齡≥60歲，既往無腰椎外傷史、腰椎手術史；③病歷資料、影像學資料完整可供分析。排除標準：①合并其他節段腰椎管狹窄或椎間盤突出者；②合并腰椎結核、腰椎腫瘤、椎體感染、強者性脊柱炎、脊柱側彎等腰椎疾病者；③合并下肢疾病，術前需要工具輔助行走者；④精神疾病、認知功能障礙者。43例中，男28例，女15例；年齡61～74歲，平均(67.32±4.16)歲；術前經影像學證實，均為L5-S1峽部裂性滑脫；Meyerding滑脫分度：Ⅰ度滑脫27例，Ⅱ度16例。

1.2 研究方法

患者由同一組醫師完成手術，術前完善影像學檢查，對患者行血管造影，確定主動脈分叉位置和前入路的可行性，患者取仰臥位，左腹部倒“八”字切口，稍向右側傾斜，以左側第12肋端下方為起點，恥骨結節為止點，作自外上到內下的切口，切開皮膚、皮下及腹前外側壁肌肉，辨認髂血管分叉，顯露并牽開輸尿管髂動靜脈以避免過度牽拉，術中C型臂X線機定位L5-S1椎體，分離并切除L5-S1椎間盤，撐開椎間隙，選擇合適的腰椎前路融合器，置入充滿松質骨的Cage，選擇合適的腰骶椎前路鋼板內固定，C型臂透視復位滿意后，放置負壓引流，逐層縫合切口。患者術后常規預防感染，對癥治療，術后24h內根據引流量酌情拔除引流管，術后第2天開始鍛煉下肢肌肉推力高、等長收縮等，術后3d佩戴腰圍在離床助行器輔助下活動，所有患者均佩戴腰圍3個月，3個月內避免從事重體力活動，患者出院前復查X線片。

1.3 觀察指標

觀察患者的手術時間、失血量、術中術后并發癥；術前、術后、末次隨訪時采用VAS評分、下腰痛JOA評分、ODI指數進行療效評估，觀察患者術前、術后滑脫度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

43例患者平均手術時間(93.74±25.83)min，術中出血量平均(292.14±54.69)mL。1例術中出現左髂總靜脈輕微外側損傷，血管吻合后繼續手術，未出現進一步并發癥；6例出現后關節面疼痛，接受L4-5和L5-S1水平的局部皮質類固醇治療后緩解；7例出現骶髂關節疼痛，經理療和局部消炎浸潤治療后，癥狀改善。

所有患者隨訪14～63個月，平均(26.38±8.29)個月，其療效指標見表1：與術前相比，所有患者術后JOA評分、ODI指數和腰痛、腿痛VAS評分均顯著改善(P<0.05)，末次隨訪時，上述指標較術后獲得進一步改善(P<0.05)，差異均有統計學意義。43例患者術前滑脫度為(19.2±7.3)%，術后6周降至(5.1±3.4)%，末次隨訪為(5.9±3.2)%；末次隨訪未發現椎間融合器下沉或移動；所有患者術后1年時隨訪顯示植骨融合率100%。

表1 43例老年L5-S1峽部裂性腰椎滑脫患者的療效指標

3 討論

峽部裂性腰椎滑脫患者的L5背內側皮質菲薄，峽部多為新月形柱，伴明顯外展，患者或存在隱性峽部裂，應力增加的情況下，腰椎峽部容易斷裂[2]。針對病因和合并癥選擇適合的手術方式是L5-S1峽部裂性腰椎滑脫取得良好效果的關鍵[3]。ALIF于1983年由O’Brien等完整報道，與后路經椎體間融合術或經椎間孔椎體間融合術相比，其優勢在于[4-6]：①在兩個移位椎體間直接嵌插融合，可最大限地保留椎間隙高度，避免椎間隙塌陷導致椎間盤組織對神經根的壓迫；②術中以軟組織暴露為主，幾乎無骨性破壞，在前方直視下進行手術復位，復位成功率高；③根據三柱理論，前柱和中柱承受80%的脊柱負荷，ALIF采用椎間融合裝置重新分配脊柱的負重，優化矢狀面平衡，脊柱負荷達到或接近原始比例，融合器接觸面較大，壓力狀態下也增加了植骨融合的成功率和融合后植間穩定性；④ALIF不牽涉到椎管內，對神經無干擾，極少損傷脊髓神經根，避免了神經粘連和硬膜手術瘢痕壓迫；⑤術中保留了雙側關節突完整性，扭轉穩定性優于后路經椎體間融合術或經椎間孔椎體間融合術；⑥術后未破壞背部肌肉神經，避免了術后肌肉和神經并發癥。

但ALIF也存在一定的局限性，如術中通過椎間撐開產生對滑脫的復位效果、前方釘板系統固定不如后方椎弓根螺釘穩定、存在終板沉降等問題，不適于Ⅱ度以上滑脫、存在明顯骨性椎管狹窄等患者。此外，ALIF術式易損傷腹部血管結構，術中血管受到牽拉、椎間盤切除及移植物放置等，均是導致靜脈損傷的常見原因，髂腰靜脈變異和多種存在形式也是靜脈損傷的常見原因。本研究中，1例患者發生髂總靜脈損傷，發生率為7.70%。筆者的經驗是，術中對髂血管尤其是靜脈小心鈍性推移以暴露椎間隙，進入試模或Cage時應注意髂血管的顯露和保護，術中操作應加強血管安全防護，有助于減少血管損傷。有文獻報道顯示，動脈損傷較少見，多發生于2個或2個以上節段手術時，本研究未見動脈損傷。ALIF術中為暴露椎間盤，易損傷腰交感神經鏈，可能導致術后交感神經紊亂，本研究未發生術后交感神經紊亂，考慮可能與本研究均為熟練醫師，操作過程中避免損傷交感神經鏈有關。逆行性射精多見于ALIF術中腹腔鏡使用后，本研究采用腹膜后入路，減少了骶前神經損傷的發生率，未見逆行性射精。

本研究43例患者術后ODI均顯著改善，植骨融合率為100%，與Glassman和Rao等[7]研究一致，結果提示，ALIF具有堅實的融合效果，術后癥狀明顯改善，并在隨訪期獲得良好維持。有學者認為，椎間融合術不必附加內固定也可提供腰椎的承重能力，并可取得較高的椎間骨性融合率[8]；但多數學者認為，從生物力學角度出發，術后附加內固定系統可增加腰椎初始穩定性[9-10]。前路鋼板固定可獲得脊柱的即刻穩定，恢復正常生理前凸，縮短融合時間，本研究43例患者均采用前路鋼板內固定，獲得了滿意的融合效果。