椎間孔入路與椎板間入路經皮全脊柱內鏡下髓核摘除術治療L5-S1節段椎間盤突出癥的療效比較

王紅升

(南陽醫專第二附屬醫院骨科，河南南陽 473000)

經皮脊柱內窺鏡技術是一種治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的微創手術，至今已經使用了20多年。諸多研究已經證實，椎間孔入路經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)用于L5-S1椎間盤突出癥時，通常由于髂嵴和狹窄椎間孔的阻擋，經皮穿刺難度大，導致手術時間較長，患者和手術醫生接受的X線輻射增加，甚至手術失敗[1]。而與之相反，L5-S1節段較寬的椎板間隙為微創椎板間入路提供了更有利的解剖條件，其操作類似于傳統的開放手術入路，但具有更簡單的穿刺定位和更短的術中X線透視時間。然而，目前仍少有研究比較PETD和椎板間入路經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)治療L5-S1節段LDH的手術效果和操作優劣。為此，本文對2016年1月-2017年6月收治的60例此類患者進行了隨機前瞻性研究，對比PEID和PETD手術的效果和優劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該項研究得到了本院醫學倫理委員會的審查批準，所有研究對象均對此研究方案知情并同意。研究對象為2016年1月-2017年6月納入的60例L5-S1節段LDH患者，采用隨機數字表法分為PEID組與PETD組(每組各30例)。納入標準：中央型、旁中中央型或脫出游離型LDH；L5-S1節段突出；經6-12周左右的正規保守治療失敗；臨床資料完整。排除標準：L5-S1節段椎間盤炎癥或結核，復發性椎間盤突出，多節段椎間盤突出，腰椎不穩(如腰椎滑脫)，廣泛性腰椎管狹窄，極外側LDH，以及涉及相應節段的手術史等；同時排除存在L5-S1節段髂嵴過高或L5橫突肥大等情況影響椎間孔進針穿刺者。如表1所示，PEID組和PETD組患者的年齡、性別、癥狀/體征和椎間盤突出類型比較，均沒有明顯差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

PEID手術：患者取俯臥位，腹部墊腰橋，局麻下手術。在正位透視下，對手術節段的椎板間進行體表投影，擬定穿刺點。先采用1%利多卡因10 mL進行分層浸潤麻醉，注意麻醉藥應深入至椎板間、避免穿破黃韌帶；待黃韌帶打開后，再在硬膜外腔注入2%利多卡因2 mL，5 min后再進行椎間盤探查和摘除髓核操作。采用18 G穿刺針經皮穿刺進入椎管內硬膜外，更換導絲后，于穿刺點作0.8 cm的縱切口直至深筋膜層，將擴張套管逐級置入椎板間隙、黃韌帶外側，置入工作套管，經X線透視其前后方和側方投影處位置良好，放置內窺鏡系統(德國Joimax椎間孔鏡系統)。在內窺鏡下，用夾持鉗和雙極射頻電極清除黃韌帶的外側軟組織。然后，在黃韌帶的外側部分開窗，工作套管沿黃韌帶旋轉進入椎管內，探查突出的髓核組織和受壓的神經根。然后，通過調整工作套管，進一步向外、向上和向下探查。將突出的髓核組織鉗取干凈，并調整內窺鏡角度以確認完全摘除。然后，用射頻止血并對纖維環進行皺縮成形。復查神經根活動良好，硬膜囊恢復正常搏動，提示完全減壓。拔出工作套管，切口縫合1針。

表1 兩組L5-S1節段LDH患者的資料特征

PETD組：患者取俯臥位，在局部麻醉下手術。沿棘突做后正中線標記，并在透視下標記出患側髂棘的體表投影、S1上關節突上緣和L5-S1節段椎間盤突出靶點的連線，以棘突中線旁開12-14 cm為常規穿刺點。經1%利多卡因局部浸潤麻醉后，以18G穿刺針在C臂機透視下進行穿刺，經透視確認穿刺針自正位沿S1上關節突抵達靶點位置、自側位沿S1上關節突抵達S1椎體后上緣為理想位置。置入導絲，自穿刺點的皮膚位置作0.8 cm的縱切口直至深筋膜層，將擴張套管逐級置入。在插入過程中，若下肢疼痛增加，則停止插入并調整角度以避免損傷神經根；若插管進程中被小關節阻塞，則用環鉆擴大椎間孔。放置工作套管后，連接內窺鏡系統(德國Joimax椎間孔鏡系統)。清除周圍軟組織，并仔細探查硬膜囊和神經根位置，將藍染的突出髓核組織摘除，并調整內窺鏡角度以確認完全摘除。然后，用射頻止血并對纖維環進行皺縮成形。復查神經根活動良好、硬膜囊恢復正常搏動后，拔出工作套管，切口縫合1針。兩組手術示意圖見圖1-2。

圖1 椎板間與椎間孔入路下椎間孔鏡手術路徑示意圖

(a)術前資料；(b)術中側位穿刺通道位置；(c)術中正位穿刺位置；(d)術中摘除的突出物圖2 L5-S1節段PEID手術操作過程

1.3 評價指標

對所有患者進行平均25.3個月(22～34個月)的電話或臨床隨訪。對比兩組患者的手術時間、術中X線透視次數、術后臥床時間，比較兩組患者的住院時間和手術療效。最后一次隨訪時，根據Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和改良的MacNab標準[2]評估手術療效。

1.4 統計分析

所有數據均采用Windows 10系統的SPSS 19.0軟件包進行分析。計量資料的組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗；計數資料的組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為統計學意義的檢驗水準。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術后無硬膜破裂、椎間隙感染、切口愈合不良等并發癥。所有患者隨訪22～34個月，平均25.3個月。PEID組在隨訪中有1例復發，2例出現下肢灼痛和刺痛等神經根刺激癥狀，總發生率為10.0%；PETD組1例出現灼痛，發生率為3.3%。兩組的并發癥發生率無明顯差異(P>0.05)。

2.1 手術情況

兩組患者的手術情況見圖3：PEID組手術時間為(59.3±16.8)min，C臂X線照射次數為(6.5±1.7)次，術后臥床時間為(6.3±1.3)h，住院時間(4.7±1.3)d。PETD組手術時間(73.6±18.2)min，C臂X線照射次數為(21.8±3.9)次，術后臥床時間(5.8±1.4)h，住院時間(4.6±1.6)d。兩組手術時間和C臂X線照射次數有顯著性差異(P<0.01)，但術后臥床時間和住院時間無顯著性差異(P>0.05)。

注：operative time為手術時間；X-ray fluoroscopy為X線透視次數；Postoperative bed time為術后臥床時間；hospitalization time為住院時間。#表示P<0.05圖3 兩組L5-S1節段LDH患者手術情況比較

2.2 治療效果

PEID組患者術前VAS評分為(7.82±1.53)分，末次隨訪降至(2.23±1.05)分；術前ODI指數為(58.71±16.52)%，末次隨訪降至(19.56±7.43)%。PETD組患者術前VAS評分為(7.56±1.38)分，末次隨訪降至(2.21±1.15)分；術前ODI指數為(60.72±15.29)%，末次隨訪降至(20.03±7.69)%。兩組患者末次隨訪時的VAS評分和ODI指數得到顯著改善(P<0.01)，但術前和末次隨訪的組間差異均無統計學意義(P>0.05)，見圖4和圖5。根據改良MacNab標準，PEID組優21例，良7例，可1例，差1例，優良率為93.3%；PETD組優22例，良5例，可3例，差0例，優良率為90.0%。兩組優良率無顯著性差異(P>0.05)。

注：Postoperative為術后；Preoperative為術前；兩組間兩項指標比較，均為P>0.05圖4-5 兩組手術前后VAS評分和ODI指數變化情況

3 討論

上世紀80年代，Kambin和Hijikata等學者首次提出了通過Kambin三角治療LDH的微創入路[3]。在此基礎上，LDH的微創治療經歷了幾次重大的技術發展。1997年，Yeung等人開創了脊柱內窺鏡YESS系統，其具有多通道和更寬的角度，成為最常見的微創脊柱手術之一[4]。此后，PETD和PEID技術逐漸應用于LDH治療中，并取得顯著療效。經皮內窺鏡椎間盤切除術具有許多優點，如與常規手術相同的治療效果，但切口小，軟組織損傷少，失血量少，術后恢復快，術后并發癥少等[5-7]。而本研究的臨床結果與上述前人的研究相似。根據MacNab標準，PEID組和PETD組的優良率分別為93.3%和90.0%，較為相近(P>0.05)；此外，兩組在失血量、術后臥床時間或住院時間方面也沒有顯著差異(P>0.05)。末次隨訪時，兩組的ODI指數和VAS評分均有明顯改善，但組間改善效果相近(P>0.05)。因此，這兩種入路同時具有與常規手術方法相似的效果，但可以減少后部腰椎結構的損傷和出血量[4,8]。

另一方面，在用經皮內窺鏡椎間盤切除術治療L5-S1節段LDH時，髂嵴過高和椎間孔狹窄均可能對后外側入路的PETD手術造成限制，使得其穿刺變得困難，并且需要反復X線透視，導致了患者和外科醫生的放射暴露明顯增加。據報道，PETD中的X線透視次數明顯高于常規手術[9]。而本研究中，PETD和PEID治療L5-S1節段LDH的結果沒有差異，但PEID組的X線透視次數和手術時間均明顯少于PETD組(P<0.05)，表明PEID技術在減少X線透視次數和手術時間方面具有明顯優勢，這可能與以下原因有關：(1)PEID技術采用后方椎板間入路，與大多數脊柱外科醫生的操作習慣相匹配；(2)PEID技術可在完全直視下摘除突出或脫出的椎間盤組織，并可對中央型和旁中央型LDH起到更有效的減壓效果；(3)PEID可在少次的透視引導下通過椎板間隙輕松地置入靶點位置；(4)PEID可以提供更廣的操作空間，有利于摘除殘余髓核碎片，而不會受到椎間孔狹窄和髂嵴過高的限制[10]。而在使用PETD治療L5-S1椎間盤突出時，筆者采用TESSYS技術，減小穿刺角，并用微型環鉆進行椎間孔擴大成形，從而增加了手術時間和X線透視次數。

在PEID組中，采用了類似于Ruetten等[11]報道的全內窺鏡入路，即通過擴張器將工作套管放置在黃韌帶的表面，并在內窺鏡直視下進行黃韌帶開窗。與Ruetten用剪刀剪下黃韌帶或用咬骨鉗去除韌帶不同，筆者在靠近關節突內側邊緣的黃韌帶表面開窗，然后，通過旋轉工作套管突破黃韌帶。這種操作方法更容易通過黃韌帶到達神經根的肩部，并且對神經根產生的干擾較少。在進入黃韌帶后，應確認工作套管在神經根的肩部而不是腋部，并保證工作套管通過神經根的肩部進入椎間盤，可以降低硬膜撕裂的風險。PEID的操作難點在于伴或不伴小關節增生的巨大中央型LDH患者。在此種情況下，工作套管很難到達神經根的肩部，由于硬膜囊和神經根外空間的限制，將工作套管直接向椎間盤旋轉可造成一定風險。可行的方案是，將工作套管的頭部置于神經根腋下的椎間盤上，先進行部分椎間盤減壓以獲得一定空間，然后將工作套管撤回關節突內側緣，必要時在S1上關節突內側緣進行部分椎板切除以顯露S1神經根。然后，套管應在神經剝離器的保護下旋轉到神經根的肩部。而與PEID相比，PETD在此類患者中有其明顯優勢。PETD可通過椎間孔路徑達到椎間盤而不受硬膜阻擋，可通過椎管中線而無需牽拉神經根，可以降低硬膜囊撕裂和術后感覺障礙的風險。雖然該節段的椎間孔間隙明顯小于其他節段，且較大的小關節和較高的髂嵴通常不利于建立后外側經椎間孔入路的工作通道，但微型環鉆等工具可去除阻塞的小關節并幫助工作套管抵達靶區[12]。此外，經椎間孔路徑可以避免經過背部后方的瘢痕組織。因此，PETD可以摘除幾乎所有類型的L5-S1節段椎間盤突出組織，包括中央/旁中型LDH，外側或極外側型LDH和復發性LDH等。相反，PEID手術雖然手術切口較顯微椎間盤切除術(microendoscopic discectomy,MED)手術小，但仍然需要切開黃韌帶、用工作導管牽開神經根和硬膜囊，易造成不同程度的椎管內粘連，甚至易造成神經根的牽拉損傷。因此，筆者認為PEID技術不能作為常規的手術方式用于各種類型、多個節段的腰椎間盤突出癥患者，更不能替代經典的PETD手術。而PEID對于中央型、旁中央型LDH和游離型LDH則具有操作優勢，因缺乏髂嵴阻擋，術中穿刺定位快，手術時間短，X線透視輻射少。

本研究將復發性LDH排除在外，據報道，PEID和PETD均可以作為翻修手術，但PEID操作難度相對較大，須盡量避開瘢痕組織以減少醫源性神經損傷[13]。對于接受開放或后路手術的復發性LDH患者，PETD可以通過側后方入路避開原瘢痕組織，減少硬膜撕裂或神經損傷的機會；相反，PEID則可以作為首次行PETD手術患者的翻修手術選擇。本研究的不足之處有：樣本量少，每組僅30例，因此數據結論可能有潛在的偏差；另外，隨訪時間為術后2年左右，遠期療效還有待進一步觀察。