PDLLA可吸收骨釘治療單純內后踝骨折13例

田繼東 ，吳 朔 ，田衛東 ，安 杰

（1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2.嘉峪關市第一人民醫院，甘肅 嘉峪關 735100；3.甘肅衛生職業學院，甘肅 蘭州 730000）

踝關節骨折在臨床上較常見，包括單踝骨折、雙踝骨折、三踝骨折和腓骨骨折。其中，內后踝骨折是臨床最常見的關節內骨折，因踝關節面承受的重量大，所以復位要求高，對于不穩定性骨折，常需手術內固定，傳統固定物有鋼板，螺釘（普通螺釘、空心螺釘、雙頭加壓螺釘），克氏針或張力帶等。我院對2016年10月至2019年9月收治的13例單純內后踝骨折患者行切開復位PDLLA可吸收骨釘固定治療，效果確切，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

患者入院后根據手術意愿分為兩組，即治療組和對照組。告知治療組PDLLA可吸收骨釘治療手術風險，患者及其家屬簽署植入性內固定材料使用知情同意書。兩組開放性骨折損傷均行急診手術，閉合性損傷于傷后1～9 d手術。治療組13例，男6例，女7例；年齡26～54歲，平均（41.81±2.20）歲；單純內踝骨折7例，單純后踝骨折3例，內后踝雙骨折3例；致傷原因：車禍4例，滑倒摔傷9例；閉合傷11例，開放傷2例；損傷機制按Lauge-Hansen分型：SA型8例，PA型5例。對照組21例，男 13例，女 8例；年齡 22～55歲，平均（44.91±9.30）歲；致傷原因：車禍12例，滑倒摔傷9例；閉合傷16例，開放傷5例；損傷機制按Lauge-Hansen分型：SA型12例，PA型9例。使用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，兩組基線資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）年齡18～60歲，男女不限；（2）單純內、后踝骨折或內踝骨折合并后踝骨折；（3）具有骨折切開復位內固定的手術指征；（4）能充分理解并自愿簽署知情同意書（如喪失書寫能力可授權監護人代簽）。

1.3 排除標準

（1）Gustilo分型II型以上的開放性損傷；（2）伴有血管、神經損傷；（3）伴有嚴重骨缺損；（4）合并心、肝、腎等器官功能不全；（5）有嚴重的內分泌或精神疾病；（6）過敏性體質及對治療藥物過敏；（7）妊娠及哺乳期婦女；（8）有嚴重復合傷且無法評價器械的安全性及有效性。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 麻醉滿意后，利用PDLLA可吸收骨釘對內、后踝骨折行切開復位內固定術，術后第二天立即行踝關節屈伸功能鍛煉，術后1、2、3個月門診復查X線片，根據骨折愈合情況進行下肢負重功能鍛煉。

1.4.2 對照組 運用空心加壓螺釘或張力帶行切開復位內固定術，術后輔助支具外固定，4周后去除外固定。術后第二天立即行踝關節背伸功能鍛煉，術后1、2、3個月門診復查X線片，根據骨折愈合情況進行下肢負重功能鍛煉。

1.4.3 可吸收骨釘材料 可吸收骨釘為成都迪康中科生物學材料研究所提供的PDLLA螺釘（外徑3.5 mm、4.5 mm、5.5 mm，長度35～65 mm），術中根據骨折情況選擇松質骨或皮質骨螺釘。所有病例手術時均使用專用攻絲、埋頭器、螺絲刀。

1.4.4 手術方法 治療組：均行手術治療。以內踝骨折為例，手術在連續硬膜外麻醉下進行，患者取仰臥位，常規使用止血帶。踝關節內側切口在內踝的稍后方，與脛骨的方向一致向前遠端走行，呈“J”形。也可為更靠前的弧形切口，以顯露踝關節，術中注意保護大隱靜脈和隱神經。切開暴露骨折端，清除斷端瘀血及軟組織、關節腔內積血、碎骨塊，準確復位內踝前張口及移位后，用兩枚克氏針臨時固定，術中X線透視檢查克氏針位置良好后，用鉆頭鉆孔，精準測深，用專用攻絲器（大于測量深度）攻絲，再使用兩枚4.5 mm PDLLA可吸收骨釘固定，必要時以埋頭器埋頭。術中X線檢查評價復位效果滿意。

對照組：開放性骨折常規清創后，適當擴大切口，清除關節腔內積血、軟組織及碎骨塊，用生理鹽水沖洗骨折端及關節腔。單純內后踝骨折切開復位內固定次序為后踝、內踝。伴踝關節脫位者，應先糾正脫位，再復位固定骨折，恢復踝關節解剖結構（包括骨結構與韌帶復合體結構）。手術入路及過程同治療組，行切開復位空心螺釘或張力帶內固定術。術后X線檢查內固定位置滿意。

1.4.5 圍手術期處理 兩組術前30 min給予抗生素預防感染，所有病例術中均行X線透視或拍片，判斷是否達到解剖復位。對照組術后以支具或石膏制動，抬高患肢，常規應用抗生素及活血化瘀、消腫藥物。指導患者進行足趾及膝關節屈伸功能鍛煉，按時復查X線片，3～4周后去除支具或石膏外固定，5～6周后可根據X線片顯示骨折愈合情況逐步進行負重行走鍛煉、踝關節屈伸活動鍛煉，術后8周部分負重活動。

1.5 療效判定

隨訪一年后，根據Baird-Jackson踝關節評分標準[1]評價療效，包括疼痛，踝關節穩定性，行走、跑步、工作能力等方面。

（1）Baird-Jackson評分。Baird-Jackson踝關節評分系統包括疼痛（0～15分）、踝關節穩定性（0～15分）、行走能力（0～15分）、跑步能力（0～10分）、工作能力（0～10分）、踝關節活動范圍及運動（0～10分）、放射線檢查結果（0～25分）7個方面。

（2）療效判定。Baird-Jackson踝關節評分（滿分100分）越高，說明踝關節功能越好。優：95～100分，生活可完全自理，生活質量明顯改善；良：90～94分，生活基本可自理，生活質量改善；可：80～89 分；差：<80 分。

1.6 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療組13例患者均完成隨訪，隨訪時間1～2年，平均12個月。兩組患者均無傷口感染，一期愈合，6～12周達到骨性愈合，無骨折延遲愈合或不愈合。療效判定結果見表1、2。兩組間各項目得分比較采用秩和檢驗，無顯著性差異。術后療效治療組優良率為92.3%，對照組優良率為85.7%。

表2 兩組踝關節術后療效比較（n）

3 討論

3.1 踝關節重建的意義

踝關節損傷可由直接暴力引起，常為間接的旋轉、水平及軸向暴力所致，造成距骨從踝穴脫出，導致踝關節脫位或半脫位，常合并踝關節骨折。踝關節面比髖、膝關節面積小，但其承受的重量卻遠大于髖、膝關節，同時踝關節接近地面，其承重應力無法得到緩沖，因此對踝關節骨折治療的要求較其他部位更高。踝關節骨折是關節內骨折，治療目的是恢復關節正常解剖結構，為早期活動提供可靠穩定性。穩定的無移位骨折可保守治療，而不穩定的移位骨折以切開復位內固定為佳。踝穴的穩定性有賴于骨的形態結構（內、外、前、后踝）和骨韌帶連接系統，踝關節的穩定性也有賴于下脛腓復合體和內、外側副韌帶復合體的穩定。

表1 術后一年兩組Baird-Jackson踝關節評分比較（±s，分）

表1 術后一年兩組Baird-Jackson踝關節評分比較（±s，分）

注：兩組比較，Z=0.474，P=0.635＞0.05，無顯著性差異

組別n 疼痛13 21治療組對照組踝關節穩定性14.77±2.03 13.84±3.79 14.19±1.34 13.84±2.79行走能力13.47±2.62 13.10±1.23跑步能力8.75±2.90 8.35±2.47工作能力9.04±1.16 8.99±2.21踝關節活動范圍及運動8.32±2.44 8.37±1.52放射線檢查結果24.56±4.72 23.65±6.77

踝關節骨折治療較其他部位要求高，需恢復其正常骨結構的解剖關系和復合體的穩定性。研究表明，踝關節骨折中，內踝撕脫與三角韌帶斷裂對踝關節動力學的影響相似[2]。但也有文獻報道，踝部骨折后盡管進行了可靠的踝關節復位和內固定，但仍有部分患者應力位出現內側不穩，多數是由三角韌帶功能障礙所致[3]。因此，牢固的內固定、三角韌帶的修復及功能重建術后適當外固定、早期活動關節、防止關節僵硬與創傷性關節炎的發生、最大限度保護關節功能是處理踝關節骨折的關鍵。

3.2 手術方式及內植物材料的選擇

單純內后踝關節骨折固定方法眾多，傳統方法（如克氏針內固定）操作簡單，但對骨折斷端無加壓作用；經皮空心螺釘內固定，適用于移位不大、撕脫骨塊較大者，但長期負重行走后有斷釘風險；還可使用雙頭加壓螺釘，但單純內外踝處為松質骨，對于老年人及骨質疏松患者而言，則固定不可靠，對于年輕人而言，則會造成二次取出困難；接骨板固定雖可達到早期堅強內固定目的，但存在二次手術取出的弊端[4-7]。PDLLA可吸收骨釘既能達到早期堅強內固定的目的，又能在人體組織中被水解成羥基乙酸和乳酸，經細胞能量代謝為二氧化碳和水，生物相容性及安全性較高，且避免了二次手術取出的弊端，不失為一種較好的新型內固定材料[8]。研究表明[9]，PDLLA可吸收骨釘的最初彎曲強度及剪切強度均達到骨折固定的強度要求，最初強度值為松質骨的20～30倍。其彈性模量超過松質骨的彈性模量，與皮質骨彈性模量相當，但遠遠低于鋼的彈性模量，這意味著固定后允許骨折塊間有微小活動，有利于骨折愈合。PDLLA置入4～12個月后失去機械強度，2～4年被完全吸收，在骨折臨床愈合3～6周內，可吸收內植物的機械強度不會喪失，完全適合骨折的固定，滿足骨折內固定要求[10]。

PDLLA可吸收骨釘內固定術后3～6個月能確保骨段在穩固的環境下愈合，待骨段完全愈合后，開始在體內崩解吸收。這種降解速度既保證了骨段的良好在位愈合，又避免了愈合后期的應力遮擋效應，有利于骨愈合后期改建，且能在愈合后分解排出體外，避免內植物長期存留體內可能出現的不良反應。

3.3 結果

從治療組與對照組術后一年的Baird-Jackson評分可以得到以下結論：PDLLA可吸收骨釘治療單純內后踝關節骨折，療效確切、創傷小、并發癥少、免除二次手術痛苦、降低住院費用；避免骨質疏松危險，解決應力遮擋問題；無金屬刺激反應，不形成任何金屬銹漬物；允許骨折局部微小活動；不會形成纖維小囊；由于只進行一次手術，因此感染風險小，還可抑制細菌生長；不干擾磁性影像，不會影響CT及MR檢查結果；手術操作簡單；可吸收骨釘為無菌單支包裝，醫生在無菌環境下可直接使用，不必消毒，大大節省了手術時間。

對于18歲以下骨骺未閉合和65歲以上、存在急性感染風險、妊娠或哺乳期、鈣代謝紊亂、精神病、全身性疾病、對植入物材質過敏、嚴重粉碎性骨折、伴有糖尿病或晚期腫瘤、生命體征不平穩、伴有嚴重骨質疏松的患者，在使用PDLLA可吸收骨釘時應慎重。