慢病管理模式對社區老年高血壓患者的影響

李妍宏

（山東中醫藥高等?？茖W校，山東 煙臺 264100）

慢?。苑莻魅拘约膊。┮褔乐赝{人類健康和生命，是我國居民死亡的主要原因[1]。相關研究[2-7]報道，2009年全國經醫生明確診斷的慢病患者達2.6億。隨著社會的發展，人口老齡化越來越嚴重，老年人的健康狀況日益受到關注。高血壓是社區老年人最常見的慢性病之一，是導致老年人心血管疾病的主要危險因素。因此，社區老年人群高血壓防治工作任重而道遠，如何管理高血壓患者是當今社會急切需要解決的問題[8]。本研究對煙臺市社區老年高血壓人群實施慢病管理模式，探討其應用效果，以期為今后在慢病管理過程中更好地發揮作用提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 資料

采用便利抽樣法選擇煙臺市400例60歲以上患有高血壓的社區老年人為研究對象，隨機分為慢病管理組200例（男93例，女107例）和對照組200例（男88例，女112例）。兩組在年齡、文化程度、生活習慣、合并癥、病史等方面比較均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

高血壓的診斷參考《2010年中國高血壓防治指南》診斷標準[9]。納入標準：收縮壓≥140 mmHg或（和）舒張壓≥90 mmHg，以及確定有高血壓病史目前正在服用抗高血壓藥物者。

1.3 方法

兩組均采用常規藥物治療，慢病管理組在常規藥物治療的基礎上，實施規范的慢病管理模式：（1）分級分層管理。根據《2010年中國高血壓防治指南》中的分級分層標準對高血壓患者進行危險分層，然后實施分級管理。1級管理：低危的高血壓患者，每3個月隨訪一次，全年不少于4次；2級管理：中危的高血壓患者，每兩個月隨訪一次，全年不少于6次；3級管理：高危的高血壓患者，每個月隨訪一次，全年不少于12次。（2）隨訪管理。按照分級管理要求，定期對患者進行隨訪，指導并督促患者服藥，同時填寫隨訪記錄。隨訪記錄的內容包括隨訪時間、血壓、飲食、生活習慣、體育鍛煉情況、用藥情況、危險因素、并發癥、靶器官損害等。（3）健康教育。以健康講座、高血壓俱樂部、發放宣傳材料、播放健康知識影像資料、宣傳板報等形式進行相關知識宣傳，內容以高血壓基本知識、心血管疾病的防治為主，突出高血壓的危害性和防治的重要性，宣傳健康生活方式，改變高鹽、高糖、高脂飲食習慣，根據患者具體情況制訂恰當的運動方案，進行用藥指導等，并與隨訪相結合。所有患者均進行6個月隨訪。

1.4 觀察指標

以問卷形式調查患者的生活方式、吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽飲食、體重、運動、情緒、對疾病的認知、日常生活方式、自我管理、血壓控制情況等。

1.5 統計學方法

運用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者高血壓認知情況比較

6個月后，慢病管理組高血壓認知達標率為97.0%，對照組為83.0%，經統計學處理，兩組差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組高血壓認知情況比較（n）

2.2 兩組患者生活方式比較

經過6個月的慢病管理，慢病管理組的生活方式（吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽飲食、運動、情緒波動）明顯得到改善，與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者生活方式比較（n）

2.3 兩組患者慢病管理前后血壓控制情況比較

經過6個月的慢病管理，慢病管理組血壓控制率為93.5%，對照組為72.5%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組高血壓控制情況比較（n）

3 討論

3.1 兩組生活方式及血壓控制情況

調查顯示，慢病管理組高血壓認知達標率達97.0%，高于對照組的83.0%（P<0.05）；慢病管理組生活方式改變情況優于對照組（P<0.05），血壓控制率為93.5%，高于對照組的72.5%（P<0.05）。說明通過規范的慢病管理，患者充分認識到高血壓的危害以及非藥物治療的重要性，能夠積極采用非藥物治療手段，改變生活方式，因此血壓得到了很好的控制。

3.2 針對慢病管理采取的相應措施

3.2.1 合理的社區工作人員配置 首先，社區慢病管理是一項長期、系統的工作，醫生要相對穩定，這樣才能保證慢病管理工作持續進行；其次，應根據社區慢病患者數量，配備慢病管理人員，保證對社區慢病患者進行有效管理；再次，慢病危險因素及疾病本身情況復雜，慢病管理人員不僅要具備臨床醫學、流行病學、預防醫學、衛生統計學、衛生管理學等醫學和公共衛生學知識，還要具備公共關系學、社會心理學、計算機等其他學科知識，因此社區醫生必須定期接受全科醫學系統培訓。

3.2.2 加大社區慢病管理經費投入 足夠的經費保障是開展慢病管理的重要環節，其主要用于：（1）提高社區醫生待遇，留住及穩定社區慢病管理人員；（2）更新社區健康服務中心診療設備，提高社區慢病診斷、治療和干預水平；（3）開展社區慢病健康教育工作，豐富社區居民慢病知識，培養社區居民主動參與慢病管理意識；（4）社區醫生培訓，提高醫生綜合素質，慢病診斷、治療、保健服務水平以及對患者進行健康教育和行為干預的能力，幫助患者改變不良生活方式、行為習慣，改善醫患關系，更好地開展社區慢病管理工作。

3.2.3 完善慢病管理機制 面對慢病，不轉變觀念，單從醫學角度治療是解決不了問題的。世界衛生組織總干事陳馮富珍女士明確指出，慢病不再只是一個醫學問題，而是一個發展問題，是一個政治問題[10]。我們面臨的主要健康問題是因環境和生活方式改變帶來的健康危險因素增加和由此導致的慢病大流行。因此，必須全面考慮生物、心理、社會和環境對慢病的影響。這就需要政府加強宣傳慢病對人類健康和社會發展造成的危害，創造良好生活環境，倡導健康生活方式，提高群眾對慢病的認識。同時，還應建立科學的監督評估機制，逐步完善監督體系，健全社區衛生服務網絡，使社區慢病檔案管理能夠真正為慢病患者提供連續、綜合、協調、整體的衛生保健服務。建立一支防治結合、技術全面的衛生保健隊伍，消除人群危險因素，降低慢病發病率。對篩選出的高危人群進行有針對性的干預，幫助患者提高控制疾病和自我保健能力，改變生活方式，提高生活質量，降低發病可能。尋求廣泛的社會支持，使慢病管理真正形成政府領導、多部門配合、人人參與的健康管理體系，使社區衛生機構真正成為社區慢病防治工作的平臺。

3.2.4 醫改為慢病管理模式的實施提供機遇 醫改提出的“四梁八柱”中“全面加強公共衛生服務體系建設”“進一步完善醫療服務體系”將建立疾病防治網絡、加強健康教育與促進、慢病管理等列為重點，強調基層醫療衛生服務體系在慢病防治及健康管理方面的重要性[11]。基于醫改要求，社區衛生服務功能被定位為“預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導”六位一體，而在慢病防治方面，社區衛生服務機構的主要任務包括一級危險因素預防、二級早期疾病干預及三級慢性病并發癥預防和康復，其在慢病管理中的重要性也得以全面提升。