基于學習科學的教學方法在中醫全科醫學教學中的應用

楊 澄，羅梅梅，王 芳，劉耀崠

（肇慶醫學高等?？茖W校，廣東 肇慶 526070）

中醫全科醫學是中醫學專業臨床課程，對培養中醫全科醫生起關鍵性作用。但該門課程理論性強，同時還需要將中醫學和全科醫學有機結合，以指導常見病處理，是一門較難講好的醫學課程。為講好該門課程，教師在采用基于學習科學的教學方法的同時，還要做好教學設計。

1 教學過程中面臨的問題

在既往的教學中，我們發現一些會降低中醫全科醫學教學效率的問題。

從課程內容來看，中醫全科醫學內容包括全科醫學思想、理念和服務原則等，以理論為主，內容枯燥。如何才能使這樣一門理論性強的課程教學變得生動有趣呢？

從授課對象來看，本課程面向中醫學專業三年制大專班學生，該專業學生文化基礎處于中等水平，學習主動性、積極性不高，目標性不強。針對該專業學生學習特點，該如何提高學生對中醫全科醫學的學習興趣與積極性呢？

2 基于學習科學的教學方法的應用

學習科學誕生于1990年，是一門交叉學科，包含認知科學、教育學、信息技術科學、社會學等在內的重要知識探究領域，研究人如何學習以及如何有效促進人的學習[1]。學習科學認為學習分為“教”和“學”兩個過程?！敖獭钡倪^程有一個重要原理是認知負荷理論，可通過知識可視化、語義情景化、語義結構化等方法，在教學過程中減輕學生認知負荷?！皩W”的過程以促進學生思維形成（圖式理論）為重點，而促進思維形成最有效的方法是輸出式學習。學習科學對變革傳統教育理念和課程形態產生了深遠影響[2]。下面就基于學習科學的教學方法在中醫全科醫學教學中的應用進行探討。

2.1 語義結構化——把握中醫全科醫學知識結構

知識點就像一張張散亂的拼圖，在沒有形成整體前很難讓學生理解，教師的講授就好像做拼圖游戲，所有的知識點最后要形成一個完整的知識結構，這就是所謂的語義結構化。語義結構化的作用是可以使學生對知識的理解更加深刻，應用時也更加高效。所以，教師傳授知識時不能單純以講授知識點為目標，更重要的是要讓學生理解知識點間的邏輯關系，進而構建一個完整的知識體系。

語義結構化的常用工具是概念圖，概念圖是用來表征和組織知識的工具，由概念、命題、交叉連接和級次結構四大要素組成，由美國康奈爾大學的Novak教授于20世紀80年代提出，其理論依據是奧蘇貝爾的有意義學習理論[3]。概念圖的最大優點在于采用圖式手段，清晰呈現概念、概念與概念之間的區別及聯系和科學原理的發生發展過程。陳歡歡等[4]將概念圖引入內科臨床教學，結果顯示，概念圖有助于提高內科臨床教學質量，提升臨床醫學專業學生自主學習能力、學習效率和批判性思維能力。

在教學中我們首先向學生展示中醫全科醫學的整體知識結構（見圖1）。中醫全科醫學由總論和各論兩部分組成?？傉摬糠謨热莅ㄈ漆t學基本理論、觀點、方法、知識；各論部分內容包括臨床診療各種常見問題及疾病的診斷、處理、管理與評價方法等。兩者的關系為總論是指導思想，各論是臨床實踐，各論是在總論的指導下開展工作。向學生展示整體知識結構的好處是讓學生先建立一個知識框架，就像建房子先把框架結構建好，后續的學習就如砌磚一樣把知識點放在框架相應的位置就行，這樣學生學習目標明確，學習趣味性增強。

圖1 中醫全科醫學整體知識結構

在展示整體知識結構的基礎上，教師還要講解各章之間的邏輯關系。學生只有理解各章之間的邏輯關系，才算是真正理解整體知識結構。除了前面提到的總論與各論關系，還要重點講解總論各章之間的邏輯關系。

總論的第一章是“中醫全科醫學的基本概念”，這一章相當于總論的概述部分?？傉摰诙⑷⑺恼路謩e是“以人為中心的健康照顧”“以家庭為單位的健康照顧”“以社區為基礎的衛生服務”，這是全科醫學實踐的三大基本原則，這三者之間存在人—家庭—社區遞進放大的邏輯關系（見圖2），即有些健康問題單純從人的角度入手解決不了時，就要考慮從家庭甚至社區的角度入手解決。如一些兒童心理發育問題、失能患者的長期照顧問題，就需要從家庭角度去解決；又如一些高發慢性病照護、傳染病防控問題，就需要從社區角度去解決。當學生理解三者之間的關系后，就會加深對中醫全科醫學指導思想的理解。

圖2 總論各章之間的邏輯關系

2.2 知識可視化——讓中醫全科醫學知識容易理解

知識可視化指使用圖形、圖像，構建、傳達和表示復雜知識，目標是高效傳輸知識，并幫助學習者正確地重構、記憶和應用知識，由Eppler等于2004年提出[5]。知識可視化包括場景可視化、關系可視化、過程可視化3種。中醫全科醫學這種以理論為主的學科，知識點比較零散，可以使用關系可視化方法進行教學。關系可視化的運用，有利于學生更好地理解知識點之間的關聯，將碎片化信息建立聯系，形成結構，并與原結構融合，形成更大的整體，最終轉換成長期記憶。李軼等[6]研究表明，PowerPoint可視化策略遵從人大腦本能，有利于提高知識傳遞效率。

比如總論第一章“中醫全科醫學的基本概念”，由于全科醫生工作內容覆蓋面廣，該知識點較難掌握?！叭漆t生”（見圖3）這個概念需要分兩個層次來講。（1）全科醫生的“全”首先體現在服務范圍全面，除了診療服務外，還包括預防與疾病康復；（2）“全”還體現為“全人照顧”，即“以人為中心”思想。講解這種抽象的概念時，使用知識可視化手段，能收到事半功倍的效果。

圖3 全科醫生的基本概念

比如，第二章“以人為中心的健康照顧”（見圖4）內容較多，包括以人為中心的接診過程和接診方法兩大模塊內容，課程小結時使用知識可視化手段，能讓學生對本章知識結構和關系一目了然。

圖4 以人為中心的健康照顧

2.3 輸出式學習——以病例教學為主要方法，初步培養中醫全科臨床思維

醫學教育的最終目標是培養學生臨床思維。但臨床思維看不見、摸不著，而且學生還處于理論學習階段，從沒接觸臨床，如何才能讓抽象的臨床思維形象化？輸出式學習是解決這個問題的一個比較好的辦法。所謂“輸入”或者“輸出”，其參照對象是學習者的大腦，當外界信息向學習者大腦的方向流入（如聽教師的講授、自主看書等），即為輸入式學習方式；而當信息從學習者的大腦中提取，并明確表達出來（如提問、討論、擔任“小老師”等），即為輸出式學習方式[7]。學習金字塔理論（見圖5）是由美國學者戴爾于1946年提出的關于教學方法與知識保留率之間關系的理論。他指出，采用不同學習方法取得的學習效果各不相同，其中主動學習效果優于被動學習。林春燕等[8]在學習金字塔理論指導下，創建自主學習Mini課堂，通過學生課前自主學習、課堂學生講課等形式，評估其在內科學教學中的應用效果，結果發現，自主學習Mini課堂的應用，有利于發揮學生主觀能動性，提高知識吸收率和保留率。何穎等[9]通過案例教學法與傳統教學法的比較研究，發現案例教學有利于提高學生自學能力、發現與解決問題能力、理解問題能力、臨床思維能力，激發學生學習興趣，提高其對全科醫學基本理論的認識及運用能力，教學效果優于傳統的講授式教學。

圖5 學習金字塔理論

在中醫全科醫學教學中，要注意引導學生以輸入式學習為主的方式學習分論部分知識，教師利用臨床病例，結合總論中中醫全科基本原則，展示臨床各種常見病的中醫全科醫學處理過程，以此使學生初步形成中醫全科臨床思維。

以臨床常見的慢性疾病——慢性阻塞性肺疾病為例：男性，72歲，因“反復咳嗽、咳痰10余年，逐漸出現呼吸困難3年余，加重2天”就診?；颊呒韧裾J結核、哮喘病史。吸煙50年，每日30支。查體：桶狀胸，觸診語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可問及散在濕啰音。結合全科醫學處理原則，針對這個病例設計3個方面問題：（1）該患者的初步診斷是什么？為明確診斷，下一步該做哪些輔助檢查？該病應該怎么治療？（2）為預防該疾病，早期應采取什么措施？（3）該患者病情穩定后，在家里可采取哪些康復措施？以這3個方面問題為主，展開提問和討論。

第一個方面問題是關于該病的診斷與治療，第二個方面問題是關于疾病預防，第三個方面問題是關于患者康復。這3個方面問題涵蓋全科醫生在接診患者過程中的所有工作內容，即疾病的預防、診療及康復。

疾病診斷與治療（辨證論治）能力是全科醫生的核心能力，疾病的辨證論治過程見圖6。設置一系列小問題：（1）該患者有什么臨床表現？（2）初步考慮什么疾?。浚?）為明確是否為該疾病，下一步該做哪些檢查？（4）該病應該怎么治療？需不需要向上級醫院轉診？學生先進行小組間討論，然后逐個回答，最后教師對問題進行解釋，直到學生完全弄明白為止。通過學生參與討論、回答問題及師生間交流這樣的輸出式學習，讓學生掌握疾病方面知識，了解全科診療思維步驟，并形成初步印象。

第二、三個方面問題是關于疾病預防和康復。兩個方面問題的解決以學生自主學習為主、教師講解為輔。教師可以在課前布置作業，讓學生自學或上網搜索，課堂以提問為主，最后教師做一些必要講解。對一些重要問題，可以重點講解和討論，比如如何才能使患者戒煙？針對這個問題，引導學生展開小組討論。

圖6 中醫辨證論治過程

3 結語

中醫全科醫學分總論和分論兩部分?？傉摬糠忠岳碚搩热轂橹?，可采用知識可視化、語義結構化等教學方法，減輕學生學習負荷，使學生更好地掌握全科醫學基本概念和原理，為下一步學習打好基礎。分論部分內容是臨床常見問題的全科醫學處理，可采用案例教學法，結合中醫全科基本原則，通過提問、討論、練習等多種輸出式學習方法，初步培養學生中醫全科臨床思維。

采用上述教學方法后，中醫全科醫學教學質量明顯提高，具體體現在課堂氣氛活躍及學生學習積極性提高、考試成績提升、臨床思維能力得以初步形成。但中醫全科醫學教學中仍存在許多難題有待解決，比如，如何將中醫全科醫學基本原則應用到中醫學專業其他課程教學中。學生在學習中醫全科基本原理后，再去學習中醫內科學等臨床課程時，各科授課教師還是按照專科的模式來講授，學生很難將專業知識與中醫全科基本原則結合起來。要解決這一問題，需要進行以全科醫學為導向的課程體系改革，使中醫學專業課程體系適應全科醫生培養需求，而這正是下一步研究的方向。