二次剖宮產術后再次妊娠人工流產方式的研究

（昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

2016年我國正式實施全面二孩政策，2016，2017年出現了生育高峰。其中高齡產婦及剖宮產后妊娠生育二孩人群占到了很大比率。由此產生了大批二次剖宮產后人群，二次剖宮產后避孕、終止妊娠等問題，成為計劃生育領域需要探討及研究的新問題。此次研究針對藥物流產、無痛人工流產、米非司酮聯合無痛人工流產術，在二次剖宮產術后再次妊娠人工流產中應用效果進行分析，現報告如下。

資料與方法一、一般資料 我院2018年5月-2020年5月300例二次剖宮產后再次妊娠要求流產患者作為研究對象，孕周為（5～7 周）正常宮內早孕，超聲排外剖宮產疤痕妊娠，遵循患者意愿[1]，以及孕周大小，根據流產手術方式的不同分為A組（行藥物流產）、B組（無痛人工流產術）、C組（米非司酮聯合無痛人工流產術），每組100例。所有患者均對研究情況知情，并簽署知情同意書。

二、診斷標準 所有患者進行陰道B超檢查，確診為孕周為（5～7 周）正常宮內早孕，并排外疤痕妊娠。手術方式均為無痛負壓吸宮術。流產結果：完全流產、不完全流產、流產失敗。無組織殘留為完全流產；組織殘留為不完全流產；孕囊繼續妊娠為流產失敗。手術組術中臨床指標：宮頸軟化程度（觀察宮口是否松弛，能否順利擴宮）、手術時間（以分鐘作為單位計算）、人流綜合征發生比率（計算百分比）；術后臨床指標：陰道流血時間（以天作為計算單位）

三、統計資料并進行數據分析 對以上各項指標進行對照，觀察流產結果、術中和術后臨床指標是否具有統計學意義。統計學處理：數據輸入SPSS23.0，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果一、手術對象一般資料比較 A組：平均年齡：（33.17±7.1）歲；孕周：孕5周：34人、孕6周：50人、孕7周：16人；既往人流史：0次：22人、1次：39人、2次：22人、3次以上：17 人。B組：平均年齡：（33.89±5.2）歲；孕周：孕5周：37人、孕6周：44人、孕7周：22人；既往人流史：0次：25人、1次：38人、2次：24人、3次以上：13 人。C組：平均年齡：（32.99±5.8）歲；孕周：孕5周：36人、孕6周：49人、孕7周：15人；既往人流史：0次：22人、1次：39人、2次：24人、3次以上：15人。3組間平均年齡、孕周、既往人工流產史均無差別（P＞0.05），見表1。

二、3組間流產效果比較 A組：完全流產率為88.0%，不全流產率為12.0%，無流產失敗；B組：流產率為97%，不全流產3.0%，無流產失敗；C組：完全流產率為99%，不全流產率為1%，無流產失敗；三者相比較，流產效果有統計學意義（P＜0.05）。無痛人工流產組與米非司酮聯合無痛人工流產組，完全流產率高，兩者之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），以上2組與藥物流產組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

二、B組與C組手術并發癥比較 宮頸軟化程度較好人數：B組：68人、C組：95人，2組間比較（P＜0.05）；人流綜合征發生率：B組：13人、C組：7人，2組間比較（P＜0.05）；手術時間：B組：15min、C組：11min，2組間比較（P＜0.05）；術后陰道流血時間（＞7d）：B組：14人、C組：16人，2組間比較（P＞0.05），見表3。

討 論剖宮產術作為產科臨床開展最多的一項手術，在降低產婦的分娩風險及新生兒病殘率上有其重大的應用價值[2]。自二胎政策開放后二次剖宮產后女性陸續增多，自2016年開始我院開始陸續出現二次剖宮產后再次妊娠要求終止妊娠女性。2次剖宮產疤痕子宮，成了人工流產一項不可忽視的高危因素。人工流產可分為手術流產和藥物流產2種方法。常用的手術方法有負壓吸引人工流產術、鉗刮人工流產術。剖宮產后子宮壁比較薄、軟，在進行人工流產術時容易穿孔[3]。由于子宮疤痕的存在、血管和神經的損傷以及與周圍的粘連等，有可能使子宮解剖位置和形態特征發生變化[4]，如果人工流產手術操作不當，不僅會造成大出血，嚴重的甚至會引發嚴重并發癥，對患者生命健康影響極大。然而二次剖宮產后，子宮疤痕增寬，血管及神經再次損傷，子宮形態改變及宮腔粘連發生程度可能更加嚴重，進一步加大了人工流產的風險，以及手術難度。因此，正確處理該類女性再次受孕終止妊娠的問題，是現代產科與計劃生育工目前作中值得研究的課題。對于二次剖宮產術后再次妊娠者，人工流產手術方式無明確指南，且缺乏相應的臨床實踐經驗指導，何種人工流產手術方式可降低手術風險，減少術中并發癥的發生，是本次研究探討的核心問題。藥物流產有著損傷小、痛苦少、無需手術、等優勢，患者接受程度高[5]。但藥物流產在該人群中使用，不完全流產率高，患者最終仍需要進行清宮手術，所以藥物流產還不能完全代替人工流產手術。米非司酮聯合無痛人工流產手術與傳統無痛人工流產手術相比，完全流產率和術后陰道流血時間無區別，但術中宮頸軟化程度高于傳統手術組，人流綜合征發生率低于傳統手術組，手術時間也短于該手術組。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，引起蛻膜和絨毛變化，增加內源性前列腺素的釋放，進一步提高了子宮平滑肌對前列腺素的敏感性，促進了宮頸軟化和松弛，在傳統無痛人流手術前使用，可明顯增加宮頸軟化程度，降低術中人流綜合征的發生率，減少手術時間。

表1 3組間一般資料比較[n（%）]

表2 3組間流產效果比較

表3 B組與C組手術并發癥比較

綜上所述，對于二次剖宮產術后女性，米非司酮聯合人工流產術具有更大的優勢，具有手術時間短、完全流產率高、并發癥發生幾率低等優勢，值得在臨床中廣泛推廣與使用。